致                                          项目监理部：

          年    月    日    时在                                    （工程部位）发生                                 工程质量事故，现报告如下：

事故概况：

事故原因（初步调查结果或现场报告情况）：

造成损失：损失金额（估算）                  万元

应急措施：

初步处理意见：

（详情待现场调查后另报）

                           承包商（章）

                       项目负责人：                       年     月   日