2021 年 6 月 21 日，我市仪征扬州化学工业园区扬州大阳日酸半导体气体有限公司碱洗尾气吸收装置发生一起火灾事件。事故发生后，化工园区及时启动应急预案，迅速应急处置，消除火情，控制污染，事故未造成人员伤亡和环境污染。事故发生后，仪征生态环境局会同化工园区及相关部门聘请了安全生产专家对该事件展开调查，形成调查报告。

一、基本情况

（一）扬州大阳日酸半导体气体有限公司基本情况

扬州大阳日酸半导体气体有限公司（以下简称大阳日酸）成立于2004年04月09日,系日本大阳日酸株式会社的全资子公司,该公司类型为有限责任公司(外国法人独资),企业注册地址:仪征市青山镇创业路11号-8。

（二）扬州大阳日酸半导体气体有限公司安全审批情况

2016年12月05日，经扬州市发展和改革委员会批准，该项目取得“扬州市发改委关于扬州大阳日酸半导体气体有限公司增资建设年产240吨电子化学品生产项目备案的通知”（备案号：扬发改许发[2016]783号)；2020年6月扬州市发展和改革委员会对乙硼烷混配气产能进行了说明：乙硼烷在常规条件下不能存在，本项目“乙硼烷混配气2吨”实为“乙硼烷混配气2吨（以乙硼烷计）”。2017年3月29日，项目取得《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》(苏危化项目审字2017]3号)。2017年8月14日，项目取得《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（苏危化项目设字[2017]4号)。于2019年7月3日，通过了江苏省应急管理厅组织专家组开展的试生产方案论证会。2019年1月18日，项目取得了扬州市公安消防支队下发的《建设工程消防验收意见书》（扬公消验字[2019]第0010号)。2020年7月30日取得了安全生产许可证，许可证号为：（苏）WH安许证字[K00186]。

（三）扬州大阳日酸半导体气体有限公司环保审批情况

1、该企业“增资建设电子化学品项目”主要为乙硼烷的合成与混配、氟甲烷的纯化与分装氢气、氦气、氮气的纯化分装以及钢瓶清洗处理。《增资建设电子化学品项目环境影响报告书》于2017年4月11日经扬州市生态环境局审批 (扬环审批[2017]30号)，2017年10月开工建设，2019年8月建成投产，2020年9月9日完成了竣工环境保护验收工作。“增资建设电子化学品项目”生产过程产生的废气经“燃烧装置+二级碱洗”后由1#排气筒排放，事故状态下泄漏的气体经碱洗塔处理后由2#排气筒排放。该项目配套建设了约64平方米危废暂存库，危废暂存库产生的废气经收集装置碱洗后由3#排气筒排放。

2、该项目的废水主要为钢瓶清洗废水、初期雨水和生活污水，收集后排入园区污水管网，送青山污水处理厂处理。该企业建设了应急事故池约880立方米，设置了标志。2020年3月24日领取了排污许可证，证书编号：91321000758993771C001V，有效期限：自2020年3月24日至2023年3月23日止。

3、该企业2019年7月31日进行了环境应急预案文件备案，备案编号：3210812019037M。2021年2月7日，该企业完成企业突发环境事件应急管理隐患排查和企业突发环境事件风险防控措施隐患排查。

4、生态环境部门按照《关于立即开展工业企业环境污染治理设施全面排查联动监管的通知》对化工园区企业开展六类环保设施安全风险辨识排查，该公司2020年7月投产，在其安全设施竣工验收评价报告中对环保设施开展了安全风险辨识。

二、事件发生经过、应急处置及善后处理情况

（一）事件发生经过

6月21日11时许，大阳日酸生产经理在巡检中发现压力探测器PIT7701有读数（经调取大阳日酸有关系统数据，PIT7701前端设置爆破片PRD7701于6月10日上午9点左右已经破裂失效），随后生产经理未按照该公司维修规程，在未开具处置票据，在未经批准的情况下，安排乙硼烷班组长将系统切换至自动吹扫程序并待吹扫结束后，拆下爆破片 PRD7701，并进行进一步检查。上午11点18分左右乙硼烷合成系统中压力探测器PIT7701超压报警（报警设置值0.1Mpa）报警时压力0.23Mpa，报警后系统停机开始泄压；11点22分开始自动排空和氮气吹扫至11点27分结束（燃烧室11点23分停机）。此时吹扫氮气压力约0.2Mpa 随即触发PIT7701报警，系统开展紧急停机并对设备内有关物料通过尾气输送管道送至尾气燃烧设备A腔体进行燃烧，由于短时间内遇到超过允许最大流量的气体流入，燃烧设备保护程序启动并熄火，含有可燃气体的大流量气体未经燃烧直接通过燃烧腔，在管道内与高温气体混合，在管道内发生燃烧，导致碱式喷淋塔入口不耐高温的 PP 材料管变形，导致空气进入管道，继而发生更大燃烧。11点21分左右，大阳日酸员工在巡视中发现位于主厂房北侧的尾气处理区域有白烟冒出，随即向该公司安全总监汇报；安全总监在接报后立即在办公区域内调阅现场视频及生命保障系统了解现场情况，并通报技术总监和生产经理；11点32分左右，视频监控中发现尾气处理区域有黑烟产生；11点40分，监控视频中发现尾气处理区域有明火产生，应急预案随即启动，全员疏散；实验室负责人、乙硼烷班组长和生产经理分别关闭各自负责的实验系统、P136氢气系统、P107乙硼烷排放系统、P103DG回收设备和P104合成系统；应急成员穿戴应急装备检查起火设备状况，同时安全员拨打了119报警。11点55分，消防车抵达现场，与生产经理简单沟通确认可以灭火后开始灭火，6分钟后明火被扑灭，12点50分消防队撤离现场。

（二）应急处理情况

扬州市仪征市生态环境局接报后立即派员赶往现场进行应急处置，12点15分到达该企业时，明火已扑灭，消防队正在对起火设备周边进行喷水降温处置。至现场时该企业环保人员已打开事故应急池阀门、关闭雨水排口阀门并用黄沙和沙包封堵了雨水排口，消防水已进入事故应急池，经对现场和周边检查，消防水未对外环境造成影响。现场环境应急人员要求企业规范收集处置火灾产生的废弃物和消防废水，同时立即开展深入细致的排查，消除环境安全隐患。我局相关应急人员接报后也立即赴现场指导应急处置。

（三）应急监测情况

12点40分左右企业和环境执法人员对企业下风向乙硼烷气体开展快速检测，13点10分左右仪征环境监测站对企业下风向VOCs开展快速检测，随后仪征环境监测站委托江苏天衡环保检测有限公司在企业下风向开展氟化物气体检测，均未检出相关污染物。因灭火产生的约30吨消防水已全部收集到事故应急池，企业也封堵了雨水排口，无废水外排，故未开展水体应急监测。

（四）善后处理情况

本次火灾事件灭火产生的约30吨消防水和企业后期冲洗管网的约280吨废水目前存放在事故应急池中，企业计划中和处理后排入园区污水处理厂，仪征生态环境局已要求企业必须符合相关要求，经污水处理厂检测同意后方可排放，在恢复生产前必须处理好（清空事故应急池），该企业尚未恢复生产。火灾产生的8.3吨废物已交仪征力拓再生资源有限公司处理。

三、事件造成的环境污染及生态破坏情况

（一）环境污染情况

本次火灾事件因企业环境应急措施得当，通过开展环境应急处置，未对外环境产生影响，无环境污染及生态破坏情况。

（二）直接经济损失和生态破坏情况

本次火灾事件未造成人员伤亡。

大阳日酸火灾事件共过火面积5平米左右；湿式尾气处理塔进气段PP材质管路烧毁，一级喷淋塔损坏，KOH储罐（3m3）损坏，仪表若干。至目前企业相关经济损失9300元（列入应急管理部门火灾事件损失统计），生态环境直接经济损失1270元（应急监测费用）。

事件发生后，大阳日酸立即停止所有生产活动（目前尚未恢复生产），关停所有设备，检查过火设备的受损情况；对所有残余在生产设备中的原料及成品进行收集，确认不存在暴露的排放口及排放可能性；处置后经检查和判断受损设备未造成其它相关联危险源暴露。收集灭火产生的废水，收集湿式尾气塔散漏的碱液，切断厂界雨水排口，实时监控事故周边区域有毒有害气体含量，未发现任何有害气体。

四、事件发生的原因和性质

（一）事件发生原因

1、直接原因

通过大阳公司追溯3个月历史数据分析，系统中未发现有突破爆破片爆破压力（PIT7067爆破片前端压力传感器）。根据该爆破片的设计以及实际工况（正负压频繁切换），初步判断该爆破片是由于材料疲劳导致失效后，生产经理违规操作，导致燃烧式尾气处理设备的腔体A遇到超过允许最大流量的气体流入，造成燃烧腔体过载，燃烧设备保护程序启动并熄火；含有可燃气体的大流量气体未经燃烧直接通过燃烧腔，在管道内与高温气体混合后到达碱式喷淋塔入口，造成管道接口融化，空气进入管道与可燃气体接触后引燃管道材料造成失火。

2、间接原因

（1）风险识别管控不到位。对维修作业可能产生的风险没有进行辨识；对乙硼烷合成系统停机，短时间内可能有大量的可燃气体要进行尾气燃烧处理，对系统能否承受，完全没有进行风险分析。

（2）本质安全上有缺陷。经对本次事故的调查发现，大阳日酸乙硼烷合成系统设计上存在缺陷。各个单元的设备都是自动化控制，并且都设计有故障和紧急状态下的自我保护程序，虽然本次事故中各个系统的自我保护程序都即时启动并且动作有效，但是系统设计时忽略了极端情况下对其它关联设备的影响，从而导致了事件发生（乙硼烷设备工作过程中异常，自动停车，系统启动吹扫程序，产生气体过量排放，引起燃烧处理设备的自保程序启动，从而导致末端设备事故）。

连锁反应设计不够完善，逻辑判断存在不足，造成设备和设备间的联动失效。燃烧式尾气处理设备在突发停机后，未能联动上游设备采取措施。大阳日酸乙硼烷合成系统设计时对极端情况判断不足，从而产生超出设备处理能力可能性存在。对于乙硼烷的排放工艺来讲，设计时有考虑到超流量的可能性，系统中设置了限流装置；然而对于生产工艺并没有预估到超流量的情况，系统中未设计限流措施。对尾气处理设备发生紧急状况的估计不足，造成尾气处理区域的报警设施不足，生命保障系统（LSS）未能在事故初期即时报警。此外对于成套设备缺乏安全论证，湿式碱洗塔的材料选型上存在缺陷，在与燃烧式处理设备的接入口采用了可燃材料未能予以识别及安全评估。以及尾气燃烧后温度报警设置不足，未采取多级报警。

（3）安全生产管理还存在不足。设备故障判断不到位，大阳日酸对首次使用的生产设备经验不足，对于已经失效的部件未能及时识别，造成设备带病运行直至设备故障停车。在此次事件中，生产设备管路系统内的一个膜片已经损坏约一周，由于整个系统是低压设计，未能及时发现，直至事故前的超压报警造成设备停机并自动启动了排空程序。

（4）巡查巡检不严不实。大阳日酸执行定时常规巡检制度，并且各个岗位都有操作值守人员，但是事故发生时正值工厂工作人员午餐时间，设备处于自动运行状态，产生了巡视空档期。

（5）安全生产应急预案不够完善，大阳日酸应急处置不力，对突发状况判断不及时。在接到首次异常汇报后，未立即作出判断并采取行动，仅通过视频系统观察，导致事态进一步扩大。该公司应急响应小组行动不够迅速，处理不够有效，延误第一时间处理的时机。消防部门到达现场后没有相应人员在厂入口处接待，第一时间告知火情以及现场危险物品情况，直到消防人员到达火灾现场后才有应急人员进行对接。

（二）事故性质

经调查认定，这是一起由于系统设计不完善和违规操作导致的一般火灾事件。

五、对事件有关责任人员及责任单位的处理建议

通过对以上事件原因的分析，经过认真研究，建议大阳日酸根据公司内部调查和有关规章制度对相关责任人员进行处理，同时对大阳日酸及其相关负责人在本起事件中暴露出的有关违法违规行为由相关职能部门进一步依法依规进行处理。

六、防范和整改措施

（一）高度重视环境治理设施安全管理。要求大阳日酸牢固树立安全绿色发展理念，常态化扎实开展环境治理设施风险 辨识、隐患排查治理，认真做好安全风险评估工作，建立并完 善环境治理设施及其配套的在线监测设备分布、工艺、负荷、使用期限、运行、维护等管理台账，按要求落实安全管控措施；深入学习运用环保、安全管理规范和要求，不断提高发现环境治理设施环境、安全问题隐患治理的能力水平，守牢环境安全底线。

（二）全面开展风险识别工作。要求大阳日酸深刻吸取本起火灾事件的教训，深层次查找事故发生原因，在公司内部全部开展设计隐患排查整改。必要时应邀请第三方专业安全评价机构开展风险评估工作，认真开展风险辨识、源头控制、确保安全生产。

（三）进一步加强安全教育培训。要求大阳日酸根据此次事件暴露出的违反有关操作规程的问题，在公司内部加强安全生产教育培训工作，加大内部对违反操作规程的惩处力度，加大安全巡查力度，及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（四）认真开展应急处置演练。要求大阳日酸认真修订完善相关应急预案，并加大应急演练频次，进一步提升应急处置能力，提高全员对突发事件的反应速度及应急处置能力。通过应急演练，检验应急预案的可操作性和实用性，为今后高效、有序开展安全生产工作奠定坚实的基础。

（五）深刻吸取事故教训。要求大阳日酸深刻吸取此次事件教训，按照地方各级政府和相关职能部门要求，举一反三开展隐患排查治理和风险辨识管控，切实提升本质安全水平；全面审视各项规章制度、操作规程和管理运行缺陷，切实采取措施将企业主体责任落到实处，确保生产安全、环保设施平稳运行。