承租方（以下简称甲方）：

出租方（以下简称乙方）：

为了贯彻落实特种设备安装、拆除和使用过程中的安全生产责任，确保施工人员生命安全健康和财产安全，依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、特种设备监察条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》及有关法律法规、规范性文件、遵循平等、公平和诚实守信的原则，鉴于承租人与出租人已签订《设备租赁合同》，双方就设备安全管理协商达成一致，订立本协议。

(一) 出租人及拆除单位基本情况

出租人全称：

营业执照编号：                           有效期止：

建筑施工机械租赁行业确认书编号：         有效期止：

1、         拆装单位全称：

营业执照编号：                           有效期止：

起重设备安装专业承包企业资质等级：       有效期止：

资质证书编号：                           有效期止：

安全生产许可证编号：                     有效期止：

（二）本次出租设备的基本情况

（三）责任范围：乙方出租的特种设备在安装、拆除和使用过程中的人身安全和设施及环境的安全。

（四）双方义务

1、认真贯彻落实国家、地方及上级有关安全生产的方针、政策，严格执行安全生产的法律法规、规章和标准规范，建立健全安全生产责任制和安全教育培训制度，制定设备安全操作规程，保证本单位安全生产所需资金的投入和有效使用。

2、设备进场前，双方应共同确定设备的型号、规格和安装平面位置。

3、设备安装、拆除过程中，双方应共同与拆装单位确认周围环境、确定警戒区域的设置，配合拆除单位采取措施防止人员进入。设备安装后必须由具备相应资质的检测单位检测合格，经共同验收合格后方可投入使用。

4、特种设备安拆、维修和操作、指挥人员必须具备相应的作业资格，持证上岗。

5、严禁违章指挥，及时制止违章作业和违反劳动纪律的行为。

（五）甲方权利和义务

1、负责向乙方进行进场前的安全总交底，协助乙方做好设备安装、拆卸及使用过程的安全监督管理。

2、有权审查特种设备的相关资料和安装/拆除单位、安装拆除工、设备操作及指挥人员的资格，并按照规定负责和报批安装/拆卸单位编制的安装/拆卸方案。

3、按照乙方提供的设备基础、基础施工图纸和安装方案，配合乙方做好地基、基础和附墙预埋件的施工，并做好设备周围的排水及防护。应当向乙方当提供拟安装设备的基础地质条件资料、混凝土的强度报告及隐蔽工程验收记录等基础施工资料。

4、负责向乙方提供办理设备使用登记所需的工程报建相关资料。

5、负责协助乙方在设备安装、拆除、顶升和附着等作业过程设置警戒区域，配合乙方预埋附着装置的铁件或预留穿墙螺栓孔。

6、负责协助劳务分包企业、其他相关方与乙方在设备使用过程安全生产管理工作。