今年第1季度，某公司所管船舶发生了6起工伤事故，同期相比有大幅度的增加，事故发生率的大幅上升，给公司的安全管理造成了被动。在对这些事故进行分析归纳时可以发现，这些事故的发生都是由于船员在执行操作过程中，没有严格按照体系文件的要求和本船的单船操作规程规定的要求，认真做好必要的安全防范措施而导致的。现就对其中一起比较典型的工伤事故进行分析来说明保证体系在船舶有效运行的重要性。
        一、事故情况
        3月中旬某日，公司所管船“Y”轮在长江口锚地待泊。当日甲板部工前会上布置的其中一项工作，就是安排木匠和水手更换货舱内部分损坏的照明灯。0915时，一名水手和木匠在更换多个货舱照明灯期间，当木匠更换到最后一个货舱的照明灯时昏迷在第二平台；水手发现后马上通知大副，大副到达现场后在没有采取任何有效的安全措施就匆忙下货舱施救木匠，因缺氧并吸入一氧化碳中毒摔下货舱。事故发生后船长及时安排其他人员施救并立即报告公司，公司获悉后马上联系救助直升飞机到船进行救助。伤员救到医院后经检查木匠伤势较轻，在医院做高压氧舱治疗；大副二肺少许渗透性病变，左颧骨及左上颌窦前壁骨折。
        事后分析，幸亏公司采取救助措施迅速、及时，才没有造成更大的危险和人身安全。如果在海上航行离岸较远，直升机不能及时将伤员救回，时间拖的较长，伤员缺氧时间较长，就会产生更为严重和可怕的后果。
        二、事故分析
        公司SMS文件《船舶货运管理规定》“附件 一”中《几种特殊货物装载须知》明确指出货物“煤”的危险性。煤可产生甲烷，它是一种无味的易燃气体。如果空气中含有5%-15%的甲烷，可被明火或火星点燃。在这种情况下安排更换照明，存在潜在的火灾、爆炸事故隐患。另外，进入封闭货舱工作前，没有按照SMS文件《进入封闭舱室作业须知》规定先检测氧气含量是否正常，若氧气含量不足则不允许下大舱工作，如果紧急情况下一定要大舱工作，则必须采取有效防护措施，保证人身安全，如佩带空气呼吸器等。本起事故中施救人员发现有人倒下需施救时，作为甲板部的部门负责人大副担任施救人员根本未意识到是含氧量不足，也未穿戴防护装备便盲目下货舱施救，导致人员接连中毒和受伤。
        该起事故经事后分析，我们认为3月份后船舶在北方港口装载的煤炭到南方港口后，由于天气逐渐转暖，使煤炭里的甲烷得到挥发，另外大舱内满载，使大舱内的自由空间很小，被挥发出来的甲烷气体充满自由空间，氧气含量被甲烷气体完全置换已无氧气或者氧气含量明显低于正常值，从而导致了人到大舱就昏迷事故的发生。
        三、事故类别
        该起工伤为中毒和窒息事故，属于操作人员缺乏安全知识而引起的，在施救过程中施救人员也没有对此进行分析就仓促下大舱抢救，属于违章操作导致的事故。
        四、事故教训
        （一）反映出船舶部分人员对设备操作规程不熟练，在实际操作中未有效布置并采取必要的防护措施就盲目动手。因此要求船长应真正负起船舶安全责任，部门长应认真落实好日常安全生产措施，安全员要加强现场监管力度和安全跟踪职能，并动员全体员工加强自身检查和相互提醒，在日常操作中严格把关，做到对每个操作规程和环节层层监控，从思想上提高安全防范意识、行动上多方控制，从而形成“安全大家管、人人有责任”的良好的安全氛围。
        （二）船员在加强自身业务技能学习和对所管设备维护保养的同时，主要负责人也应加强船员现场培训和实操演练，有针对性的做好船员技术指导和管理督导。
          （三）完善工前会制度，在布置进行任何设备操作、检修和日常维护保养前，应按照体系文件要求和安全操作要点，布置必要的防护措施。严格按照规定要求穿戴劳动用品，携带必要的辅助工具，并按照具体操作步骤做好每一步工作。
        （四）核查本船各类设备的单船操作文件是否存在漏洞，具体操作步骤是否存在安全隐患，进行补充、修订和完善，同时组织培训。
        对于“Y”轮事故，公司管船部门在对该事故进行分析时提到：该起事故是由船员进入货舱调换照明灯泡而引起的，以前该轮也多次进行这样的操作，同类型船舶由于航行中船体抖动较大，照明灯泡极易损坏，调换次数频繁，操作时也存在不通风，不测氧等违章现象。这样的违章作业，以前并没有发生事故和险情，所以大家的安全意识淡薄了，警惕性没有了，把违章作业变成了正常操作。事故的发生再次敲响了安全警钟，违章可能有侥幸，但安全的隐患就在身边，事故随时发生。
        公司SMS文件中对人员进入封闭舱室和货舱都有明确的规定，严格按照文件要求操作，类似事故便可避免。道理很简单，事故发生后，当事人也很明了这些道理，但为何还有事故发生呢？这一问题值得我们深思。按SMS文件操作，成为船舶作业的良好习惯，是我们一直要坚持的工作，反复的培训、教育、监督、指导就是围绕这一工作的努力。为此，管船部门已将此次事故通报所管船舶，吸取教训，对照检查，按章操作。
        为了吸取往年年终和年初阶段工伤事故较为多发的现象，公司管船部门自去年底开始开展了防工伤专项治理活动。主要措施有：一是利用岗前培训的机会，并要求船舶利用月度安全例会的机会，持续加强船员安全意识教育。二是下发《关于切实做好2011年预防船员工伤工作的通知》，要求防工伤安全工作常抓不懈，要求组织学习工伤事故案例，组织讨论，分析原因，汲取他人经验教训，做到“三不伤害”。三是强调船舶要加强风险评估与管理，运行好SMS文件《风险管理程序》和《船舶风险评估规定》；风险评估很大一部分，就是针对人身安全的评估；引导船舶在每项工作开展之前，组织者/领导者、操作者均要思考：此项工作安全节点在哪？风险在哪？安全措施在哪？我熟悉本项工作的操作须知/规程吗？如何落实？努力培养风险评估的良好习惯，在操作前找出问题，加于预控，人身安全才能得到有效控制；四是加强引导，让船舶有“按章操作”的良好习惯，即能按体系须知文件、船上操作规程操作的良好习惯，以规范的程序，为人身安全提供基础保障。五是加强宣传达，提高各级领导干部防工伤安全责任感。五是要求各轮努力创造良好、轻松的安全工作环境。