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利用事故资源避免重复事故

		点击数：	更新时间： 2021年05月07日
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第l2卷(2010年第9期) 电力安全技术 A nqua安nzh全on众gta谈n
利用事故资源，避免重复事故
李闯
(辽宁清河发电有限责任公司， 辽宁铁岭 l 12003)
事故发生后，作为描述事故过程、分析事故原
因、提出整改要求的通报和事故汇编等文件，就成
为一种信息资源。充分利用事故资源，从中吸取教
训，避免再发生类似事故，就是利用事故资源的目
的。电力行业安全生产的发展过程，就是不断地与
事故做斗争，不断地利用事故资源，不断地吸取事
故教训的过程。原国家电力公司2000年制定的 防
止电力生产重大事故二十五项重点要求 ，就是通过
总结分析发供电企业发生的重大事故特征提炼而成
的。该要求至今仍具有较强的指导作用，可以说是
利用事故资源的一个成功典范。
利用事故资源，避免重复事故，应做好以下几
项工作。
1 广泛收集各类事故信息，建立事故资源库
广泛收集国内外各行业发生的各类事故，尤其
是电力行业、同类企业所发生的事故信息，建立事
故资源库，然后按事故原因归类，以便进行评价、分
析和采取措施。分类方法有2种：
一是根据GB644 1 86 企业职工伤亡事故分
类 分类。这一分类方法按职工受伤的原因将事故
分为20类：(1)物体打击；(2)车辆伤害；(3)机器
工具伤害；(4)起重伤害；(5)触电；(6)淹溺；(7)
烧烫；(8)火灾；(9)高处坠落；(10)坍塌；(11)冒
顶、片帮；(12)透水；(13)放炮；(14)瓦斯爆炸；
(15)火药爆炸；(16)锻炉爆炸；(17)容器爆炸；(18)
其他爆炸；(19)中毒和窒息；(20)其他伤害。
二是按事故原因的管理因素分类。这一分类方
法是为了从管理方面找出事故原因，一般分为1 0
类：(1)设备、工具、附件有缺陷；(2)防护、保险、
信号等装备缺乏或有缺陷；(3)个人防护用品缺乏
或有缺陷；(4)光线不足或地点及通风情况不良；
(5)没有操作规程、制度，或有而不健全；(6)劳动
组织不合理；(7)对现场工作缺乏指导或指导有错
误；(8)设计有缺陷；(9)不懂操作技术；(10)违
反操作规程或劳动纪律。其中，(1)～(4)又归为物质
原因，(5)～(9)归为管理原因，(1o)归为人为原因。
在建立资料库时，可根据实际情况和管理方便
合理选择采用建立资源库方法。但是无论采取哪一
种方法，都应以有利于从中找出事故最主要原因为
宜。
2 对事故进行筛选、评价、分析，确定主要原因
筛选，就是从收集来的事故信息中剔除与企业
毫无关系、不可能发生的事故，如发电企业不可能
发生煤矿冒顶、透水等事故。评价，就是对筛选后
的事故，评价其在本企业发生的可能性及发生的概
率，并通过评价将事故发生的风险划分出等级，以
便采取相应的控制措施。评价等级可分为灾难、严
重、轻度、轻微或频发、可能、有时、极少、不可
能。评价过程必须广泛发动最有发言权的生产一线
员工和专业人员参与，这也是他们接受安全教育的
过程。分析，就是对直接得到的事故原因进行分析，
确认其是否是主要原因，并找出可能在本企业发生
的其他原因。分析事故的主要原因十分关键，如果
原因找不准，措施再严密也无济于事。目前，主要
有3种分析事故原因的方法。
(1)4M1E分析法。这是借鉴质量品质分析法，
从人员(Man)、机器(Machine)、物料(Materia1)、方
法(Method)和环境(Environment)5要素人手，分析
问题的原因，找出其中最主要的原因，也称“人机
料法环”分析法。任何事故都不外乎这5种起因。这
种分析方法比较全面、具体。
(2)不合格品分析法。生产中出现的不合格品
分析法非常适用于事故原因的分析。该方法主要从
以下几个方面来分析事故原因：① 关于对作业规
程、措施和作业人员职责及作业人员接受谁的指挥、
与谁联系等内容，管理者是否交代正确、清楚?②
管理者是否准备好了作业条件和资源?③ 作业者是
否有作业能力，如是否经过培训、考试和实际考核?
④ 作业者是否安心工作?一般来讲，作业者可控的
事故因素占18％ ～20％ ，管理者可控的事故因素占
一9一
．
安全众谈
nquanzhongtan
电力安全技术 第12卷(2010年第9期)
79．6％ ～80％。这个结果符合企业管理的“二八”
定律。这种分析方法侧重于从管理和人员人手找出
事故的主要原因，对设备较好的企业尤为适合。
(3)日本丰田公司分析事故方法——5个为什么
分析法。凡发生事故都要问5个为什么?例如：一
台设备不能运行了，问①为什么机器停了?因为超
负荷，保险丝断了；②为什么超负荷了?因为润滑油
不够；③为什么润滑油不够?因为油泵吸不上来；
④为什么吸不上来?因为油泵轴承磨松了；⑤为什
么磨松了?因为未装过滤器，混进了杂质。通过这
5个为什么，就找到了原因，装上过滤器就可杜绝此
类事故的发生。这种分析方法适合简单事故的分析。
3 对控制措施评价再评价，使其真正有效
根据评价、分析结果制定防止事故再发生的控
制措施，控制措施要与风险等级一一对应。制定控
制措施对企业来说并不难，难的是如何确保措施真
正有效。为此，要对措施进行评价再评价。
一是评价措施的有效性和可行性。内容包括5
个方面：(1)措施是否能有效避免事故，措施实施者
责任是否明确；(2)措施是否还存在漏洞；(3)措施
是否具体、量化、具有可操作性；(4)措施是否是最
经济、简单的方案；(5)措施是否与现有的技术、设
备、人员、管理相适应。以往制定的措施多带有务
虚内容，比如大力加强员工遵章守纪教育、加强值
班巡视检查、加强员工责任心教育等，这些控制措
施不具有可操作性，没有实际意义。
二是评价措施可能带来的新风险。任何一项措
施都有可能带来新的不安全风险，因此，要对控制
措施所带来的风险进行评价。在传统的安全管理中
并没有对此给予足够的关注。
三是对重要控制措施进行模拟或演练后再进行
评价。这是非常重要的。一定要对能进行模拟或演
练的重要措施进行模拟和演练， 以便发现措施中存
在的不足及新的风险。
四是建立定期评价机制。由于人员、技术、设
备、管理的变化和改进，原有的控制措施已不能发
挥作用，一些安全风险已经消除，风险的级别也发
生了变化，所以需要通过定期评价对风险以及风险
等级重新识别，对措施进行改进。
4 建立检查考核机制，管理好控制措施
管理好控制措施是利用事故资源、避免重复事
一9一
故的保证。再好的措施如果不去实施或者实施过程
中放任自流、疏于管理，也收不到预期的效果。首
先，要将控制措施落实到部门、人员，并要做到“3
个明确”，即明确责任、资源和完成时问。一般重大
的控制措施需要几个部门、多个班组协同完成，因
此，每一个部门、班组、参加人员的责任必须明确，
资源由哪个部门提供及提供的方式、时间必须明确，
完成的时间节点必须明确。方案制定后，召集各责
任部门参加讨论，无疑义后再执行。其次，建立检
查、考核、评价机制，对控制措施的质量、进度进
行检查、考核、评价，公布其结果。对于完成好的
部门或个人给予奖励，对于没有按时完成的项目，
分析其原因，制定改进措施，并对责任部门、责任
人进行处罚。第三，在实施过程中对控制措施的有
效性、可行性进行评价，寻求更有效、可行的控制
方案和改进办法。
5 以案为鉴教育员工，做到警钟长鸣
事故虽然具有破坏性，但却能够提供教训和经
验。充分利用事故的这种两面性，把收集到的有关
事故案例，尤其是风险等级高或本企业发生的事故
采取编写成书、制作展览和警示片、在事故发生地
点树立警示牌等形式，教育员工，定期对员工洗脑，
使他们将事故教训牢记心中，做到安全生产警钟长
鸣。如，某些企业开展“看活活生生的事故展览，讲
典型事故案例”以及“用身边的人讲身边的事、用
身边的事教育身边的人，让事故教训人脑人心” 等
为主题的教育活动，取得了较好的效果。
利用事故信息资源、避免重复发生事故是一个
动态的管理过程，不是一蹴而就的事情。每年都有
新的事故发生，所以从收集、建库一筛选、评价、分
析制定控制措施一考核、管理一以案为鉴的利用，
都处于一个动态、不断更新、不断充实的过程中。因
此，要建立起长效机制，充分利用事故资源，锁定
事故，避免重复事故发生。
(收稿日期：2010—06—09)

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