案  由：                                              

调查时间：      年    月     日至      年     月    日

调 查 人：                                            

调查机构：                                            

当事人情况：                                          

调查事实及证据：                                      

处理建议及依据：                                      

调查机构负责人签名：  

机关负责人意见：                                      

机关负责人签名：  

说     明

1．“当事人情况”栏，填写当事人的姓名、性别、年龄、住址、单位、职业、职务、联系地址、电话等；或单位名称、法定代表人的姓名和职务、单位地址、电话等。

2．“调查事实及证据”栏，填写调查确认的违法时间、地点、行为、后果等违法事实及有关证据等。

3．“处理建议及证据”栏，填写调查机构对案件的处理建议及所依据的法律、法规，调查机构负责人应签名或盖章。

4．“机关负责人意见”栏，行政机关负责人应签名或盖章。