检查日期

年 月 日 班

检查人员及验证人员

检查：  验证：

施工部位

检查情况

存在问题及整改要求

处置方式

验证情况

¨符合

¨不符合

口头通知¨

书面通知¨

¨完成  月 日

¨符合

¨不符合

口头通知¨

书面通知¨

¨完成  月 日

¨符合

¨不符合

口头通知¨

书面通知¨

¨完成  月 日

交接班情况

本班检查出违章     项；隐患（问题）    条；口头交代整改事项        项；

书面要求整改事项     项。