受检单位： 检查人： 检查时间：
| 序号 | 项目 | 要点 | 结果 |
| 一、管理要求 | |||
| 1 | 人员管理 | 明确医用气体系统主管院领导 | 是□否□ |
| 2 | 设置相应的管理机构及负责人 | 是□否□ | |
| 3 | 安排运行人员24h值班 | 是□否□ | |
| 4 | 特种设备安全负责人具备《特种设备安全管理和作业人员证》资质 | 是□否□ | |
| 5 | 新入职员工应接受岗前安全教育，考核合格后方可上岗 | 是□否□ | |
| 6 | 每年组织医用气体从业人员进行安全、操作、应急处置等相关培训，并留存相关记录 | 是□否□ | |
| 7 | 管理、操作人员熟悉本单位运行系统及安全知识 | 是□否□ | |
| 8 | 制度管理 | 有包括岗位职责、值班、交接班、消防管理、安全管理、作业人员教育与培训等人员管理制度 | 是□否□ |
| 9 | 有包括巡视检查制度、设备维护保养制度、气瓶管理制度、医用系统应急预案等设备管理制度 | 是□否□ | |
| 10 | 医用气体系统施工采用施工许可管理 | 是□否□ | |
| 11 | 管理人员定期对制度的执行情况进行检查 | 是□否□ | |
| 12 | 档案管理 | 技术资料便于查找、核对，并分门别类建立资料清册 | 是□否□ |
| 13 | 管理性档案与技术性档案与在用医用气体系统同期保存，并保存不少于2年的运行记录 | 是□否□ | |
| 14 | 管理档案包括医用气体系统概况，供气源公司资质，运行承包商资质，运行人员培训及考核记录，运行人员特种作业操作证，《特种设备使用登记证》，压力容器及安全附件的合格证或检验报告，安全质量检查记录，应急演练及评估报告等内容 | 是□否□ | |
| 15 | 技术档案包括医用气体系统设计说明、医用气体系统总平面图、医用气体管道系统图、医用气体各楼层管道平面图、医用气体站平面布置图、医用气体站设备流程图、安装图，医用气体设备相关图纸、合格证、许可批文、技术文档、试验报告等内容 | 是□否□ | |
| 16 | 运行档案包括医用气体设备运行记录，外来人员进出登记记录，交接班记录，医用气体入库、领用记录，终端巡检维修记录，氧气专用工具清洁消脂记录，设备隐患整改台账等内容 | 是□否□ | |
| 17 | 供应商 管理 | 医用气体的供气源公司需具备相应的《药品注册批件》《危险化学品经营许可证》或《安全生产许可证》《药品生产许可证》或《药品经营许可证》等资质 | 是□否□ |
| 18 | 承担医用气体运输工作的供应商或承运单位需具备相应的《道路运输经营许可证》或《道路危险货物运输许可证》 | 是□否□ | |
| 二、设备运行要求 | |||
| 19 | 总体要求 | 医用气体管道应有明显标识，标识应包括气体的名称、颜色标记、气体流动方向的箭头，压力表应标明压力上下线 | 是□否□ |
| 20 | 消防设施、防护用品齐全，有明确标识，存放于醒目位置 | 是□否□ | |
| 21 | 医用气体机房与外界相通的入口安装金属防护门，保持锁闭，窗户应加装金属栅栏 | 是□否□ | |
| 22 | 按规定做好设备运行、保养、维修工作，并填写相关记录 | 是□否□ | |
| 23 | 医用气体气源报警器安装在24h有值班人员监控的区域内 | 是□否□ | |
| 24 | 值班人员上岗期间穿着全棉工作服 | 是□否□ | |
| 25 | 压力容器、气瓶及其安全附件按规定进行定期检验 | 是□否□ | |
| 26 | 每年对电气线路进行紧固清扫并详细记录 | 是□否□ | |
| 27 | 非值班人员须经主管领导同意后方可进入，并有值班人员监护陪同，并签字记录 | 是□否□ | |
| 28 | 管理人员定期（每月至少1次）进行安全检查，并详细记录 | 是□否□ | |
| 29 | 氧气站 | 制度、职责、应急预案张贴在值班室醒目位置，关键部位应设置警示标志牌、职业危害告知卡 | 是□否□ |
| 30 | 氧气站内主要阀门管道标明供气范围等信息 | 是□否□ | |
| 31 | 氧气站不得设置在地下或半地下，氧气站四周应设围墙或围栏 | 是□否□ | |
| 序号 | 项目 | 要点 | 结果 |
| 32 | 氧气站 | 液氧储罐运行正常，无漏气、异常结霜等现象 | 是□否□ |
| 33 | 液氧储罐单罐容积不应大于5m³,储罐本体应有标识 | 是□否□ | |
| 34 | 液氧储罐周围5m的范围内，不应有可燃物和设置沥青路面 | 是□否□ | |
| 35 | 氧气站周边须设置明显警示标志和防火标识，并确保灭火器材齐全、有效 | 是□否□ | |
| 36 | 液氧储罐周围严禁堆放易燃易爆物品，现场不准堆放与生产无关的其他物品 | 是□否□ | |
| 37 | 氧气汇流排间和室外氧气储罐、液氧储罐等应设防雷接地装置，并且每年检测1次 | 是□否□ | |
| 38 | 禁止在充装站外由罐车等移动式压力容器直接对气瓶（含绝热焊接气瓶）进行充装；禁止将气瓶内气体直接向气体气瓶倒装 | 是□否□ | |
| 39 | 设置氧气专用工具，并定期进行清洁消油脂工作 | 是□否□ | |
| 40 | 氧气站禁止动火，电气须符合防爆要求，不得设置无关用电设备 | 是□否□ | |
| 41 | 汇流排间 | 医用气体汇流排不应设置在地下或半地下建筑内 | 是□否□ |
| 42 | 汇流排间只存放该汇流排使用的医用气体，不得存放其他种类的医用气体。储存区应分为满瓶区和空瓶区，并应采取防倒措施 | 是□否□ | |
| 43 | 汇流排间应防止阳光直射，地坪应平整、防滑、受撞击不产生火花 | 是□否□ | |
| 44 | 气瓶储库 | 医用气体的存储库不应设置在地下空间或半地下空间，库房内应设置良好的通风、干燥措施 | 是□否□ |
| 45 | 库内气瓶应分满瓶区、空瓶区布置，并应设置明显的区域标记和防倾倒措施 | 是□否□ | |
| 46 | 瓶库内应防止阳光直射，严禁明火 | 是□否□ | |
| 47 | 医用气体气瓶存放时，放置整齐，留出通道。公称容积大于等于5L的气瓶应当配有保护罩或者固定式瓶帽 | 是□否□ | |
| 48 | 气瓶具有效的制造标志和定期检验标志。气瓶充装与制造标志、颜色标志规定相一致的气体 | ||
| 49 | 医用 空气源 | 医用空气源应设置应急备用电源 | 是□否□ |
| 医用空气机组合应至少设置一台备用机组，当最大流量的单台机组故障时，其余的机组应能满足设计流量 | 是□否□ | ||
| 50 | 医用空气气源应远离污染，进气口应采取防止异物进入措施。机组应设置过滤除菌设备。 | 是□否□ | |
| 51 | 按计划对设备进行维护保养，更换机组耗材，管道滤芯等 | 是□否□ | |
| 52 | 医用 真空汇 | 医用真空汇应设置应急备用电源 | 是□否□ |
| 53 | 医用真空汇应至少设置一台备用真空泵，当最大流量的单台真空泵故障时，其余的真空泵应能满足设计流量 | 是□否□ | |
| 54 | 医用真空汇的排气口应位于室外，气口应设置有害气体警示标识 | 是□否□ | |
| 55 | 液环式真空泵的排水应经污水处理，灭菌后方可排放 | 是□否□ | |
| 三、应急管理 | |||
| 56 | 应急管理 | 结合本单位医用气体系统的特点，制定医用气体应急预案 | 是□否□ |
| 57 | 应急预案包含应急组织体系，信息报告程序，构成单位或人员，联系方式，应急处置流程，生命支持区域保障措施，应急物资的储备数量和存放地点等内容 | 是□否□ | |
| 58 | 定期组织应急预案演练（至少每年1次），并对应急演练效果进行评估，形成应急演练记录及评估报告 | 是□否□ | |
| 59 | 根据本单位实际需求，储备足够的维修配件及应急物资 | 是□否□ | |
| 60 | 储备保证生命支持区域≥4h的用气量的应急气源 | 是□否□ | |
| 61 | 与医用气体承包商签订合同时应约定应急服务内容及响应时间，要求供应商为机构提供应急服务 | 是□否□ | |
| 结果统计：符合 项；不符合 项 | |||
医用气体安全管理督导检查表消防安全管理督导检查表托育机构安全管理督导检查表特种设备安全管理督导检查表食堂安全管理督导检查表热源系统安全管理督导检查表燃气系统安全管理督导检查表建设工程施工现场安全管理督导检查表
