受检单位： 检查人： 检查时间：
| 序号 | 项目 | 督导要点/评价要点 | 结果 |
| 1 | 人员要求 | 设置特种设备安全管理机构，配备相应的安全管理人员和作业人员 | 是□否□ |
| 2 | 操作人员是否经过培训考核，持有操作证，证件是否在有效期内 | 是□否□ | |
| 3 | 按照本规则要求设置安全管理机构的使用单位安全管理负责人，应当取得相应的特种设备安全管理资格证书 | 是□否□ | |
| 4 | 开展安全与节能培训教育，保存人员培训记录 | 是□否□ | |
| 5 | 制度管理 | 对在用特种设备进行经常性日常维护保养，每月进行一次自行检查 | 是□否□ |
| 6 | 是否按照安全技术规范的定期检验。对在用特种设备的安全附件、安全保护装置及其附属仪器仪表进行定期校验（检定、校准，下同）、检修，即时提出定期检验和能效测试申请，接受定期检验和能效测试 | 是□否□ | |
| 7 | 建立特种设备隐患排查整改台账，隐患整改是否形成闭环管理 | 是□否□ | |
| 8 | 特种设备、安全附件、安全保护装置档案、维保等运行台账是否健全 | 是□否□ | |
| 9 | 采购、使用取得许可生产（含设计、制造、安装、改造、修理，下同），并且经检验合格的特种设备，不得采购超过设计使用年限的特种设备，禁止使用国家明令淘汰和已经报废的特种设备 | 是□否□ | |
| 10 | 按照规定填写作业、交接班等记录 | 是□否□ | |
| 11 | 档案管理 | 建立特种设备安全技术档案 | 是□否□ |
| 12 | 应急管理 | 制定特种设备事故应急专项预案 | 是£否□ |
| 13 | 定期组织应急演练并留有应急演习记录（查阅资料） | 是□否□ | |
| 结果统计：符合 项；不符合 项 | |||
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