| 序号 | 项目 | 要点 | 结果 |
| 一、管理要求 |
| 1 | 人员要求 | 是否配备管理、操作人员 | 是□否□ |
| 2 | 管理、操作人员是否持有《特种设备安全管理和作业人员证》 | 是□否□ |
| 3 | 管理、操作人员是否熟悉热源系统的工作原理 | 是□否□ |
| 4 | 管理人员是否定期对人员和系统的工作状态进行检查，对检查结果进行统计和分析，对发现的问题提出意见和建议 | 是□否□ |
| 5 | 制度管理 | 是否有包括岗位职责、值班、交接班要求、应急管理、安全管理、作业人员教育与培训制度等的人员管理制度 | 是□否□ |
| 6 | 是否有包含机房管理、消防管理、动火管理等空间管理制度 | 是□否□ |
| 7 | 是否有包括设备档案管理，设备操作，高危作业，设备巡视检查，设备维修保养，压力容器、安全装置、仪表定期检查，工器具及防护用品、安全工具管理，储备零部件管理，水质管理等的设备管理制度 | 是□否□ |
| 8 | 管理人员是否定期对制度的执行情况进行检查 | 是□否□ |
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9 | 档案管理 | 技术性档案是否包括设备明细表，主要材料和设备的出厂合格证明及进场检（试）验出厂合格证明，图纸会审记录、设计变更通知书和竣工图（含更新改造和维修改造）使用说明书和校正记录报告，隐蔽工程检查验收记录，设备、水管系统安装及检验记录，管道试验记录，设备试运转及调试记录，设备使用、维护手册、锅炉登记证、检验证明文件等内容 |
是□否□ |
| 10 | 管理性档案是否包括人员培训和考核，安全管理，应急预案演练记录管理，承包商管理，配件及耗材使用管理等内容 | 是□否□ |
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11 | 运行档案是否包括值班记录，报修服务记录，设备和系统部件的维修和更换情况记录空力、事故分析处理记录，外来人员进出登记，交接班记录，设备运行记录，巡回检查记录，维护保养记录，运行工作日志，系统运行总结和分析资料，能源消耗和分析记录等内容 |
是□否□ |
| 12 | 档案资料是否放整齐，便于查找、核对，并应分门别类建立资料清册 | 是□否□ |
| 13 | 资料填写是否详细、准确、清楚，填写人应签名 | 是□否□ |
| 14 | 供应商管理 | 在合同中是否明确处理影响热源系统运行的紧急事件时，从接到通知到到达现场的时间及其他相关要求 | 是□否□ |
| 15 | 提供的所有产品或服务是否在合同中予以详细和明确的规定 | 是□否□ |
| 16 | 运行管理人员是否监督供应商的工作 | 是□否□ |
| 17 | 运行、节能、调试、改造等工程项目，签订的合同文本中是否明确约定了实施结果和有效期限 | 是□否□ |
| 18 | 应急管理 | 是否制定了安全应急预案 | 是□否□ |
| 19 | 应急预案是否包括应急组织及其构成，指挥协调部门，应急物资的准备和存放地点，应急现场的负责人、组成人员及各自的职责，通信联络、应急处理流程，安全防护和人员的组织，调度和保障措施等内容 | 是□否□ |
| 20 | 应急处理流程是否包括事件报告程序和预案启动程序，采取的行动，与其他人员或部门联系的办法和程序，应急事件的详细记录等内容 | 是□否□ |
| 21 | 紧急情况下的联系办法和程序是否包括紧急情况的性质，系统备用品的详细说明，紧急情况可能持续的时间，采取的补救行动，联系人通信录及联系顺序，与使用部门联系人的情况联系等内容 | 是□否□ |
| 22 | 是否每年至少演练1次 | 是□否□ |
| 23 | 是否详细记录演练过程 | 是□否□ |
| 24 | 问题是否改进并再次进行应急演练 | 是□否□ |
| 25 | 应急事件发生后，是否对其进行后续评估，并立即采取适当措施以防止再发生 | 是□否□ |
| 26 | 应急事件紧急处置后对相关指标是否再次检测 | 是□否□ |
| 27 | 再次检测结果是否合格 | 是□否□ |
| 二、设备运行要求 |
| 28 | 总体要求 | 是否保证热源系统的设备机房内无易燃、易爆和有毒危险物品 | 是□否□ |
热源系统安全管理督导检查表
