| 序号 | 排查内容 | 排查结果 | 隐患情况 | 处置情况 | 备注 | |
| 是 | 否 | |||||
| 1 | 设备设施、工具、附件是否有缺陷 | |||||
| 2 | 设备设施安全防护装置是否良好 | |||||
| 3 | 安全运行技术参数是否符合规定 | |||||
| 4 | 劳动防护用品是否按规定佩戴 | |||||
| 5 | 是否按操作规程作业 | |||||
| 6 | 作业区域的安全通道、警示标志、消防设施、危 险物品等是否符合要求 | |||||
| 7 | 是否存在违章指挥、违章作业、违反劳动纪律 | |||||
| 8 | 应急措施是否落实 | |||||
| 9 | 其他 | |||||
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