工程名称： 施工单位：
| 日期： 年 月 日 | 检查时间： 时 分至 时 分 | |
| 重大危险源工程名称及部位： | ||
| 巡视、检查内容： 1． 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位□姓名 未到位□ 2． 执行专项方案及强制性条文 符合□ 基本符合□ 不符合□ 3． 安全技术交底 已进行□ 未进行□ 4． 检查特种作业人员、设备、设施 符合□ 基本符合□ 不符合□ 5． 其他 | ||
| 存在问题： 1． 不符合专项方案具体条款 2． 违反强制性标准具体条文 3． 其他问题 | ||
| 处理意见： 1． 发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单 □ 发现问题比较严重，详见工程暂停令 □ | ||
| 备注： | ||
| 巡视检查安全监理人员： | 记录人签字： | |
| 总监理工程师签字： 年 月 日 | ||
注：本表为通用表，专项监理实施细则确定的检查表可随本表相附。
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