检查负责人（签名） 被检查部门负责人（签名）
| 被检查部门或部位 | 检查日期 | ||
| 参加检查人员 | |||
| 检查的内容和发现的问题： | |||
| 处理情况： | |||
注：1、检查人员至少2人以上，车间级每月检查1次、班组级每周检查1次、车间安全员每月检查3次、重点部位岗位工每日检查1次；2、须字体工整认真填写此表，（每月26日前）更新填报安环部备案；3、签名人员对所填内容负责；4、按时进行消防检查。
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