序号

项  目  名  称

自查情况

制表说明

1

企业依法取得施工资质和安全生产许可证的情况

符合/基本符合/不符合

1.1

企业资质证书

有/无

1.2

安全生产许可证

有/无

1.3

营业执照

有/无

2

企业依法进行建筑施工活动的情况以及遗留问题的整改情况

符合/基本符合/不符合

3

工程的总承包企业、分包企业及工程监理单位等的安全生产责任落实情况

符合/基本符合/不符合

2.1

工程的总承包企业安全生产责任

是/否

2.2

工程的分包企业安全生产责任

是/否

2.3

工程的工程监理单位安全生产责任

是/否

3

按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）管理符合标准规范的情况

符合/基本符合/不符合

3.1

施工现场脚手架

符合/基本符合/不符合

3.2

施工现场基坑支护

符合/基本符合/不符合

3.3

施工现场模板工程

符合/基本符合/不符合

3.4

施工现场四口、五临边

符合/基本符合/不符合

凡1.5米×1.5米以下的孔洞，预埋通长钢筋网或加固定盖板

有/无

1.5米×1.5米以上的洞口，四周必须设两道护身栏杆，洞口下张设安全平网

有/无

电梯井口设防护栏杆或固定栅门，电梯井内每隔两层最多隔10米设安全网

有/无

施工现场的通道口上部搭设安全防护棚

有/无

设置1米高的双层围栏或搭设安全立网

有/无

3.5

施工现场高边坡

符合/基本符合/不符合

3.6

施工现场物料提升机

符合/基本符合/不符合

3.7

施工现场外用电梯

符合/基本符合/不符合

3.8

施工现场塔吊等重要部位

符合/基本符合/不符合

3.9

施工作业人员人身安全防护

符合/基本符合/不符合

3.11

劳动保护措施的落实

符合/基本符合/不符合

4

施工现场临时用电设施执行《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）的情况

符合/基本符合/不符合

4.1

安全技术档案

临时用电施工组织设计的全部资料

有/无

保护接零

有/无

技术交底资料

有/无

临时用电工程检查验收表

有/无

电气设备的试、检验凭单和调试记录

有/无

接地电阻测定记录表

有/无

定期检（复）查表

有/无

电工维修工作记录

有/无

4.2

外电防护

有/无

4.3

接地与防雷

有/无

4.4

保护接零

有/无

5

施工现场起重、吊装设备及机具的安全检测检验合格

符合/基本符合/不符合

6

塔吊、物料提升机等安装、拆除方案的制订及使用情况

符合/基本符合/不符合

7

脚手架的设计、制造、搭设、使用、管理和维修符合国家或行业标准情况

符合/基本符合/不符合

8

高大模板支撑体系、长大隧道、高大桥梁等危险性较大工程安全专项施工方案制订及专家组论证情况

符合/基本符合/不符合

9

高大模板支撑体系、长大隧道、高大桥梁等危险性较大工程审查、审批情况

10

落实设计方案、预案的审查和演练情况

符合/基本符合/不符合

11

落实设计方案和有关标准规定情况

符合/基本符合/不符合

长大隧道施工的地质超前预报

有/无

洞内通风

有/无

钻爆设计和爆破器材的管理

有/无

围岩变形监控量测及初期支护

有/无

二次砌衬

有/无

防水堵漏

有/无

12

预案的审查和演练情况

符合/基本符合/不符合

坍塌

有/无

涌水

有/无

突泥

有/无

瓦斯爆炸事故

有/无

其它有害放射性元素措施的落实以及应急求援

有/无