项目名称: 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 备注 | |||
| 1 | 施工组织设计编制及执行情况 | |||||
| 2 | 专项方案编制及执行情况 | |||||
| 3 | 施工单位安全监管机构及安全生产规章制度的建立 | |||||
| 4 | 施工单位安全资质及安全施工许可证 | |||||
| 5 | 项目经理、专职安全员及特种作业人员资格 | |||||
| 6 | 施工单位应急救援预案及措施 | |||||
| 7 | 施工现场 | |||||
| 8 | 安全专项费用及执行情况 | |||||
| 9 | 检查结果 | |||||
| 检查人 （签字） | 被检查人 （签字） | |||||
注：表格由湖南安泰工程项目管理有限公司编制。
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