建设单位（章）： 项目负责人（建设单位）：
| 安监编号 | 登记日期 | |||
| 工程名称 | 工程地址 | |||
| 结构类型 | 建筑面积（m2） | |||
| 层/栋 | 工程造价（万元） | |||
| 计划开、竣工日期 | 安全管理目标 | |||
| 施工单位 | 法定代表人 联系电话 | |||
| 项目负责人 | 资格等级 联系电话 | |||
| 勘察单位 | 项目负责人 联系电话 | |||
| 设计单位 | 项目负责人 联系电话 | |||
| 监理单位 | 项目总监 联系电话 | |||
| 施工单位项目负责人（签名）： 年 月 日 | 项目总监理工程师（签名）： 年 月 日 | |||
| 注：1、“安监编号”由安监机构填写，其他由建设单位填写和有关人员签名 2、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。 | ||||
填表人： 联系电话：
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