| 工程名称 | ||||
| 重大风险点位 | ||||
| 施工单位 | ||||
| 监理单位 | ||||
| 序号 | 检查项目 | 检查情况 | 结论 | |
| 1 | 专项施工方案编制、审批、专家论证情况； | |||
| 2 | 检测、监测情况； | |||
| 3 | 施工监理交底情况 | |||
| 4 | 应急预案和救援物资储备情况 | |||
| 5 | 安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况 | |||
| 6 | 周边环境现状评估及保护情况 | |||
| 7 | 施工机械使用前验收情况 | |||
| 8 | 视频监控情况 | |||
| 9 | 领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况 | |||
| 10 | 其他情况 | |||
| 备注： | ||||
施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日
注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
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