日期： 年 月 日
| 序号 | 检查内容 | 检查结果 | 整改责任人 |
| 1 | 箱（柜、板）符合作业环境要求。 | ||
| 2 | 箱（柜、板）内外整洁、完好、无杂物、无积水，有足够的操作空间，符合安全规程要求。 | ||
| 3 | 箱（柜、板）体PE可靠。 | ||
| 4 | 各种电气元件及线路接触良好，连接可靠，无严重发热烧损现象。 | ||
| 5 | 箱（柜、板）内插座接线正确，并配有漏电保护器。 | ||
| 6 | 保护装置齐全，与负载匹配合理。 | ||
| 7 | 外露带电部分屏护完好。 | ||
| 8 | 编号、识别标记齐全，醒目。 |
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