一、建设项目安全设施施工情况

项目名称

施工单位

项目负责人

项目性质

建设投资

(万元)

项目试运行时间

(年-月-日)

建设项目安全设施施工及检测验收情况：

二、建设项目安全设施验收评价情况

评价

机构

名    称

通讯地址

资质证书号

评价机

构法定

代表人

姓    名

电 话

传    真

E-mail

联系人

电 话

传 真

E-mail

安

全

验

收

评

价

报

告

情

况

评价组组长

电 话

报告名称

报告完成时间

年           月          日

评价结论：

安全验收评价机构：

　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　年　　月　　日

建设单位：

（盖章）

　　　　　　　　年　　月　　日