№: 第 号
| 检查时间 | 年 月 日 | 检查单位名称 | |
| 车间，对你单位生产现场进行安全标准化检查，发现以下问题： | |||
| 原因分析： | |||
| 限你单位在 日内完成整改（r停工整改 r生产中整改）。公司将于 年 月 日前对你单位进行整改验收。 通知单发出部门/人： 接受人签字： 时间： 年 月 日 时间： 年 月 日 | |||
| 整改措施及评价： 被考核部门： 时间： 年 月 日 | |||
| 整改验证评价： 主管部门： 时间： 年 月 日 | |||
| 备注： | |||
注：此表一式两份，检查单位留存一份，被检查单位留存一份备案存档。
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