九、门诊质量与安全管理与持续改进：
    （一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
    （二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。
    （三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。
    （四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。 
    十、病理质量与安全管理与持续改进
        （一）病理工作能够满足临床工作需要。
        （二）严格执行各项病理管理制度。
        （三）建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。
    （四）努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
    （五）病理切片、蜡块保存符合规定。
    （六）室内质控 
    1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 
    2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。 
    3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。 
    4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
    5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
    6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。 
    十一、医学影像质量与安全管理与持续改进
    （一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
    （二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
    （三）医学影像资料质量符合临床工作要求。
    （四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
    （五）环境保护与个人防护达到标准。
    （六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。
    （七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
    （八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
    （九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。
    （十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
    （十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 
    十二、检验质量与安全管理与持续改进
    （一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
    （二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
    （三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
    （四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
    （五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
    （六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
    （七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
    （八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。
    （九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
    （十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
    （十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
    （十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。
    （十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
    （十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。 
    十三、输血质量与安全管理与持续改进：
    （一）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，
    严禁非法擅自采血。
    （二）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
    （三）制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，
    提高成份输血使用率及红细胞使用率。
    （四）建立质量监测、考核和信息反馈制度。
    （五）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
    （六）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和
    核对制度。
    （七） 掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、
    报告和调查处理制度。
    （八）定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。
    （九）定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
    （十）严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）
    及输血前告知制度。
    （十一） 根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。
    保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。
    （十二） 输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗
    器械注册证）。
    （十三）努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。 
    十四、药事质量与安全管理与持续改进
    （一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。
    （二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
    （三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
    （四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
    （五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。
    （六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
    （七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
    （八）严格执行由正规渠道进药。从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量，有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照），药品必须有批准文号、注册商标、有效期。
    （九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
    （十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。
    （十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。
    （十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。 
    十五、其他辅助科室质量与安全管理与持续改进
    （一）B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查阳性等相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
    （二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
    十六、质量与安全管理与持续改进控制办法 
    （一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。 
    （二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。 
    （三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 
    （四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。 
    （五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。 
    （六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。 
    （七）结合卫生部“三级综合医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。