施工

单位

 

总包单位

 

作业

内容

 

作业部位

 

作业

时间

    年   月   日     时 至           年   月   日     时止                                       

现场安全概述

 

 

安全

措施

□配安全带 □戴安全帽 □设防护栏 □设防护网 □配监护人 □工具袋

□劳动工具 □操作平台 □挂警示牌 □班前教育 □专项方案 □技术交底

作

 

业

 

人

 

员

 

情

 

况

 

序号

姓 名

性 别

年 龄

身体状况

监护人签字

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

安全承诺

我们一定按照高处作业有关规定和安全操作规程进行操作，保证在此期间正确配戴安全防护用品，搭设好安全操作平台，搞好安全措施，按照规定进行三检工作。对不具备高处安全作业条件的平台，我们决不上岗作业，对不符合安全操作规程的坚决制止。

 

承诺人签字：  

施工单位专职安全员意见：    

 

 

签字：　　        年      月      日 

总（分）包单位项目负责人意见：                                                                

 

 

签字：                年     月     日

监理单位安全负责人意见：

 

 

签字：            年      月      日

建设单位现场代表意见：                                                                

 

 

签字：                年     月     日