企业名称

单位地址

企业性质

□国有   □集体   □私营   □外资（含外资控股）

固定资产

万元

产值

万元

销 售 额

万元

从业人员

人

安全管理人员

人

生产企业危险

工序作业人员

人

法定代表人

电    话

经营企业仓库

保管守卫人员

人

联 系 人

电    话

传    真

手    机

电子信箱

1．本次申请：  □一级    □二级

2．如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称：

3．如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

4．本企业安全标准化牵头部门：

5．本企业安全标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员）

姓名

职务/职称

联系电话

备注

组长

成员