2  角  色  

    如果主管忠于工作，经过深度培训，工作历史长而权威不高，建议让他只负责事故报告而不是事故分析。一名主管作深刻的事故分析可能有困难，因为工伤的直接主管可能是发生事故的一部分原因，因此主管可能不愿意对培训、监督和纪律的不足进行鉴定，这些对他或她是有责任的。

    由于缺少培训，一名主管可能缺乏必要的知识来进行深刻的事故分析。即使提供了培训，主管因不是经常进行事故调查而缺乏必要的技巧来做好调查。主管可能对潜在的敏感信息不够谨慎。

    不要让受伤雇员超越法律要求填写报告。要求一个雇员对事故很客观是很难的事情。当事情不对头的时候很少有人能坦白承认责任，因此一名雇员不可能锁定他或她自己的不安全行为。雇员不安全行为的细节必然是难想起的一部分。即使是雇员完全诚实，大多数的一线雇员缺少必要的培训来做好调查。此外，如果需要写一份报告，一名雇员可能实际指认一些将责任转移到雇主方的情况和管理实践。从可靠性立场来看，提供机会记录雇主“错误行为”的系统不是一个理想的系统。

    非管理雇员也不应进行事故分析或包括在事故分析的审评中。如果非管理雇员是安全委员会的成员，事故分析不应在会上进行分析。一般地讲，来自事故报告的事实应是适合非管理雇员审评的全部内容。  

3  控制事故调查的进程  

    保持合理的时间框架，缩短事故报告完成的时间，然而把完成事故分析的时间定得太短，可能会导致工作太仓促而不能把事故发生的根本原因找出来。需要必要的平衡以便有足够的时间做好调查，并且要足够快地得到重要信息来阻止发生进一步的事故，可考虑下述政策。

    受伤事件发生后，应立即恰当地保护或记录事故现场资料，保留重要证据，要在事故发生之日24 h以内进行事故报告，事故分析将在事故发生之日一周内完成，除非事故状况表明要有更为深刻的分析。例外：如果外部专业人员要进行事故调查，将不进行内部事故分析。

    除一项政策和书面调查表格以外，需要有详细的书面指导，这些指导应包括下列内容：如何填表，审核证据，以及取得事故现场情况，直接原因的理论解释，造成事故的原因，系统故障和法律胜负。

    仅仅有书面指导是不够的，要一个好的事故报告，培训是必要的，做出好的事故分析特别困难，即使管理雇员能充分评估特殊事故的所有构成原因。  

4  系统故障 

    “系统故障”这一名词包括管理层及其代表所 犯的非重大疏忽或“严重和故意”性质的所有错误。因此系统故障是指那些非故意违反某些重大法律要求的过失、错误或疏于管理控制，系统故障不是指通常导致一般工人赔偿金和OSHA罚金以外的任何附加责任的那些东西。一般系统错误包括培训未有效实施，未坚持执行规章，以及从未加强雇员的安全工作。

    不要求雇主做得十全十美，在正常的工作过程中会有某些错误和失误，然而管理部门的某些行为超过了正常的错误范围。“严重和有意的行为”是指那些管理部门明知故犯，导致雇员暴露于严重的危险之中。下面是一个被认为是严重故意错误行为的例子：所发生的一项伤害是因为雇主命令雇员去做的事将雇员暴露于直接的危险之中，并且雇主知道这一做法违反OSHA标准。

    应该找出导致事故发生的根本原因和事件的全部环节。当导致事故的雇员的错误被鉴定出来时很多事故调查就结束了。

    因此纠正措施只限于纠正雇员的行为。例如，锁定出来的唯一原因是未遵守安全规则，纠正措施应该是教育雇员要遵守安全规章。

    一次复杂的事故分析涉及雇员的错误以及导致事故经常发生的系统故障。一次好的事故分析可能找出更多全面的解决措施，如教育雇员遵守安全规章，教育工长更加频繁地监督雇员的行为，强化安全操作，以及如有必要就采用惩罚手段强制执行规章。