1.企业详细名称
2.业别 分级隶属关系（中央企业）
直接主管部门
3.发生事故日期和单位 年 月 日 时 分
单 位 车 间
4.事 故 类 别
5.这次事故伤亡情况： 死亡 人，重伤 人，轻伤 人。
| 姓 名 | 伤亡程度 （死亡、重伤、轻伤） | 工 种 及 级 别 | 性别 | 年龄 | 本工种工 龄 | 受 过 何 种 安 全 教 育 | 备 注 |
6.估计财物损失：
7.事故经过和原因：
8.预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人，完成期限，以及措施执行情况的检查人。
9.对事故的责任分析和对责任者的处理意见。
10.参加调查的单位和人员（注明职别）
企业负责人 填报人
年 月 日
事故隐患治理事故调查应遵循原则
有关事故责任追究的规定有关事故处理的规定事故隐患排查与治理安全生产事故法律责任追究伤亡事故的统计事故原因的分析安全生产事故分类事故分类与分级造成安全生产事故的主要原因安全生产事故的处理与整改措施事故应急救援预案演练制度我国关于事故类别的分类工伤事故定义、范畴、分类及原因安全生产事故调查询问笔录制作要求
