案由：                                                立案号：                         

时间：         年        月          日         时         分至          时           分

地点：                                             听证方式：                          

听证主持人姓名：                     工作单位及职务：                                  

听证员姓名：                         工作单位及职务：                                   

记录员姓名：                         工作单位及职务：                                   

听证申请人名称或姓名：                       地址：                                    

法定代表人姓名：                             职务：                                    

委托代理人（一）姓名：                       电话：                                    

工作单位：                                   职务：                                    

委托代理人（二）姓名：                       电话：                                    

工作单位：                                   职务：                                    

有关证人姓名及工作单位：                                                               

案件调查人（一）姓名：              工作单位及执法证号：                               

案件调查人（二）姓名：              工作单位及执法证号：                                

有关证人姓名及工作单位：                                                               

听证笔录（正文）：                                                                      

以上笔录已阅无误。                                              

听证申请人及委托代理人、有关证人签名：                                    年    月   日

案件调查人及有关证人签名：                                                年    月   日          

听证主持人签名：                                                          年    月   日

记录员签名：                                                              年    月   日

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