案  由

案件来源

当事人

名称/姓名

法定代表人

（负责人）

工作单位

职务或职业

地址或

住 址

立案时间

年   月   日

案件承办人及

执法证编号

行政处罚

决定书文号

简要案情及

查处经过

处理依据

及结果

行政复议

行政诉讼

情   况

处罚执行情况及罚没财物的处置情况

承 办 人

意  见

                         年    月    日

承办机构

负 责 人

意    见

                         年    月    日

环保部门负责人审批意见

                         年    月    日

备   注