| 被检查单位/工区： | 检查部门： |
| 被检查部门/人员： | 检查日期： |
| 分部（部门）负责人： | 检查内容：（安全、质量管理或其它管理） |
| 检查发现问题的事实描述： 检查人： 分部（部门）负责人： | |
| 问题产生的原因分析： 被检查部门/人员： | |
| 采取的纠正/纠正措施： 分部/部门负责人： 计划完成日期： | |
| 整改验证情况： 检查人： 日期： | |
备注：本表可作为公司或分部对各项管理工作实施检查、整改、验证记录之用；对检查发现问题的事实描述属实时，分部（部门）负责人应签字认可，若拒绝签字，检查人员可在事实描述中说明，视同认可。
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