| 建设单位 | 施工单位 | |||
| 工程名称 | 单位（分部）工程 | |||
| 设备名称 | 型号、规格 | |||
| 系统编号 | 装箱单号 | |||
| 设 备 检 查 | 1、包装 2、设备外观 3、设备零部件 4、其它 | |||
| 技 术 文 件 检 查 | 1、装箱单 份 张 2、合格证 份 张 3、说明书 份 张 4、设备图 份 张 5、其它 | |||
| 存 在 问 题 及 处 理 意 见 | 检查人员： | |||
| 建设（监理）单位 代 表： 年 月 日 | 施工单位项目经理： 年 月 日 | |||
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