| 工程名称 | 施工单位 | ||
| 分项工程名称 | 项目经理 | ||
| 隐蔽工程名称 | 专业工长 | ||
| 隐蔽工程的 质量要求 | |||
| 隐蔽验收依据 | |||
| 隐蔽工程部位、规格型号 | 施工单位自查记录 | 监理（建设）单位验收记录 | |
| 施工单位检查意见： 施工单位项目技术负责人： 质检员： 年 月 日 | |||
| 监理（建设）单位验收结论： 监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日 | |||
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