项目名称： 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 备注 | |||
| 1 | 检查承包资质 | |||||
| 2 | 检查土方开挖工程专项方案是否满足要求 | |||||
| 3 | 检查开挖深度是否超过5米，若超过了5米是否进行了专家评审 | |||||
| 4 | 检查土方开挖是否对周围环境造成不利影响 | |||||
| 5 | 检查现场土方开挖安全标志和土方开挖安全防护措施 | |||||
| 6 | 检查施工单位土方开挖安全自检工作 | |||||
| 7 | 检查结果 | |||||
| 检查人 （签字） | 被检查人 （签字） | |||||
注：表格由湖南安泰工程项目管理有限公司编制。
灌浆质量检查表爆破设计界面质量观测检查表爆破开挖装药质量检查表开挖爆破钻孔质量检查表混凝土试块质量评定表锚索张拉质量检查表城市轨道交通运营安全检查表行为安全观察与沟通报告表（填写样表）
400-6018-655
