项目名称： 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 备注 | |||
| 1 | 检查承包资质 | |||||
| 2 | 检查土方开挖工程专项方案是否满足要求 | |||||
| 3 | 检查开挖深度是否超过5米，若超过了5米是否进行了专家评审 | |||||
| 4 | 检查土方开挖是否对周围环境造成不利影响 | |||||
| 5 | 检查现场土方开挖安全标志和土方开挖安全防护措施 | |||||
| 6 | 检查施工单位土方开挖安全自检工作 | |||||
| 7 | 检查结果 | |||||
| 检查人 （签字） | 被检查人 （签字） | |||||
注：表格由湖南安泰工程项目管理有限公司编制。
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