工程名称： 验收部位：
验收时间：
| 验收内容 | 检查情况 | ||||
| 混凝土输送方法及制定的安全措施 | |||||
| 支撑系统是否符合设计要求 | |||||
| 模板支架 | 使用材料 | ||||
| 立柱基础 | |||||
| 立柱间距 | |||||
| 纵横连接 | |||||
| 稳固措施 | |||||
| 作业面临边拦护及孔洞周边防护 | |||||
| 验收结论 | 项目技术负责人 | 项目安全负责人 | 项目生产负责人 | 项目安拆负责人 | |
| 公司相关部门验收 | |||||
| 符合要求，同意使用（ ） 不符合要求，不同意使用（ ） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 | |||||
注：1、模板工程支撑验收应随工程结构施工进度进行，验收应在工序交接前完成。
2、高大模板支架验收应有公司相关部门参与，签署明确意见。
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