| 工程名称 | 结构形式 | |||||
| 总包单位 | 项目经理 | |||||
| 验收部位/高度 | 验收时间 | |||||
| 序号 | 检查项目 | 标准 | 验收结果 | |||
| 1 | 安全帽 | 施工现场人员按规定佩戴安全帽 安全帽材质符合现行国家相关标准的要求 | ||||
| 2 | 安全网 | 在建工程外脚手架架体外侧使用密目式安全网进行封闭 安全网质量符合现行国家相关标准要求 | ||||
| 3 | 安全带 | 高处作业人员按规定系挂安全带 安全带质量符合现行国家相关标准的要求 | ||||
| 4 | 临边防护 | 工作面边沿有临边防护 临边防护构造、强度符合规范要求 防护设施形成定型化、工具化 | ||||
| 5 | 洞口防护 | 在建工程孔、洞采取防护措施 防护措施、设施符合要求并严密 防护设施形成定型化、工具化 电梯井内按照每隔两层不大于10m设置安全平网 | ||||
| 6 | 通道口防护 | 搭设防护棚、并封闭严密 防护棚两侧进行封闭 防护棚长度、宽度不小于通道口 建筑物高度超过24m，防护棚采用双层防护 防护棚材质符合规范要求 | ||||
| 7 | 攀登作业 | 移动式梯子的梯脚底部未垫高使用 拆梯使用可靠拉撑装置 梯子的材质或制作符合规范要求 | ||||
| 8 | 悬空作业 | 悬空作业设置防护栏杆和其他防护措施 悬空作业使用的索具、吊具等经过验收 悬空作业人员按规定系挂安全带和佩戴工具袋 | ||||
| 9 | 移动式操作平台 | 操作平台按规定进行设计计算 移动式操作平台，轮子与平台的连接牢固 操作平台的组装符合设计要求 平台面铺板严密，四周按规定设置防护栏杆和登高扶梯 操作平台材质符合规范要求 | ||||
| 10 | 悬挑式物料平台 | 编制专项施工方案 悬挑式钢平台下部支撑或上部拉结点，与建筑物结构设置 斜拉钢丝绳按规定要求设置在平台两侧，每侧不少于两道 钢平台按规定设置固定的防护栏杆和挡脚板 钢平台台面铺板封闭严密，与建筑物之间形成防护 挂设荷载限定标识牌 | ||||
| 验收结论 | 总包单位 | 分包单位 | ||||
| 监理单位验收： 总/专监理工程师（签字）： 年 月 日 | ||||||
注：本表由施工单位填报，总承包单位、监理单位各存一份。
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