单位（盖章）
| 检测项目 | 检测内容 | 实测记录 | ||
| 消防供电 配电 | 消防配电 | 试验主、备电切换功能 | ||
| 自备发电机组 | 试验启动发电机组 | |||
| 储油设施 | 核对储油量 | |||
| 火灾报警系统 | 火灾报警探测器 | 试验报警功能 | ||
| 手动报警按钮 | 试验报警功能 | |||
| 警报装置 | 试验报警功能 | |||
| 报警控制器 | 试验报警功能、故障报警功能、火警优先工作能、打印机打印功能、火灾显示盘和CRT显示器的显示功能 | |||
| 联动控制设备 | 试验联动控制和显示功能 | |||
| 消防供水 | 消防水池 | 核对储水量 | ||
| 消防水箱 | 核对储水量 | |||
| 稳（增）压泵及气压水罐 | 试验启泵、停泵时的压力工况 | |||
| 消防水泵 | 试验启泵和主、备泵切换功能 | |||
| 管道阀门 | 试验管道阀门启闭功能 | |||
| 消火栓（消防炮）灭火系统 | 室内消火栓 | 试验屋顶消火栓出水及静压 | ||
| 室外消火栓 | 试验室外消火栓出水及静压 | |||
| 消防炮 | 试验消防炮出水 | |||
| 启泵按钮 | 试验远距离启泵功能 | |||
| 自动喷水系统 | 报警阀组 | 试验放水阀放水及压力开关动作信号 | ||
| 末端试水装置 | 试验末端放水及压力开关动作信号 | |||
| 水流指示器 | 核对反馈信号 | |||
| 泡沫灭火系统 | 泡沫液储罐 | 核对泡沫液有效期和储存量 | ||
| 泡沫栓 | 试验泡沫栓出水或出泡沫 | |||
| 气体灭火系统 | 瓶组与储罐 | 核对灭火剂储存量 | ||
| 气体灭火控制设备 | 模拟自动启动，试验切断空调等相关联动 | |||
| 检测项目 | 检测内容 | 实测记录 | ||
| 机械加压送风系统 | 风机 | 试验联动启动风机 | ||
| 送风口 | 核对送风口风速 | |||
| 机械排烟系统 | 风机 | 试验联动启动风机 | ||
| 排烟阀、电动排烟窗 | 试验联动启动排烟阀、电动排烟窗；核对排烟口风速 | |||
| 应急照明 | 试验切断正常供电，测量照度 | |||
| 疏散指示标志 | 试验切断正常供电，测量照度 | |||
| 应急广播系统 | 扩音器 | 试验联动启动和强制切换功能 | ||
| 扬声器 | 测试音量、音质 | |||
| 消防专用电话 | 试验通话质量 | |||
| 防火分隔 | 防火门 | 试验启闭功能 | ||
| 防火卷帘 | 试验手动、机械应急和自动控制功能 | |||
| 电动防火阀 | 试验联动关闭功能 | |||
| 消防电梯 | 试验按钮迫降和联动控制功能 | |||
| 灭火器 | 核对选型、压力和有效期 | |||
| 其他设施 | ||||
| 检测人（签名）： 年 月 日 | 检测单位（盖章）： 年 月 日 | |||
| 消防安全责任人或消防安全管理人（签名）： 年 月 日 | ||||
注1：情况正常在“实测记录”栏中标注“正常”；
注2：发现的问题或存在故障应在“实测记录”栏中填写，并及时处置；当场不能处置的要填报《建筑消防设施故障处理记录》；
注3：本表为样表，单位可根据建筑消防设施实际情况制表。
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