一、施焊单位：                       负责人：                 

二、施焊操作人员：                    共        人

三、工作内容及目的：                                            

施焊地点：                                           

四、计划工作时间：自2011年     月       日       时 至2011年      月       日          时

五、安全措施到位情况：

跟班队干（签字）：             施焊人员（签字）：            

安 检 员(签字)：              瓦 检 员（签字）：       

签字后可以进行电氧焊。

六、施焊未结束需延期：申请人（签字）：         

跟班队干（签字）：       安 检 员(签字)：       

瓦 检 员（签字）：         

动力科或机电管理人员（签字）：        

七、施焊结束，现场清理完毕，监护1小时，无异常。

全部工作于                结束。

安 检 员(签字)：             瓦 检 员（签字）：         

跟班队干（签字）：         

动力科或机电管理人员（签字）：