单位______________       编号______________

 

1.工作负责人（监护人）______________班组______________

2.工作班人员（不包括工作负责人）

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.工作的变配电站名称及设备双重名称

_______________________________________________________________________________

4.工作任务

5.计划工作时间

自_____年_____月_____日_____时_____分

至_____年_____月_____日_____时_____分

6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.注意事项（安全措施）___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

工作票签发人签名__________签发日期_____年_____月_____日_____时_____分

8.补充安全措施（工作许可人填写）

9.确认本工作票1～8项

许可工作时间：_____年_____月_____日_____时_____分

工作负责人签名__________    工作许可人签名__________

10.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施

工作班人员签名

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.工作票延期

有效期延长到_____年_____月_____日_____时_____分

工作负责人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分

工作许可人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分

12.工作票终结

全部工作于_____年_____月_____日_____时_____分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分

工作许可人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分

13.备注

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________