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电力线路第一种工作票

　　
评论：　更新日期：2011年12月19日
单位             编号          
1 ．工作负责人（监护人）        班组      
2 ．工作班人员（不包括工作负责人）                                                                  共     人
3 ．工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）
4 ．工作任务
工作地点或地段（注明分、支线路名称、工作内容线路的起止杆号）
工作内容
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
 
5 ．计划工作时间
自     年＿月＿日＿时＿分
至     年＿月＿日＿时＿分
6 ．安全措施（必要时可附页绘图说明）
6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：                                                                                                                                                                                                                                                                              
6.2 保留或邻近的带电线路、设备：                                                                                                                            
                                                                              
6.3 其他安全措施和注意事项：                                                                                                                              
                                                                                                                                                            
6.4 应挂的接地线
线路名称及杆号
 
 
 
 
 
 
接地线编号
 
 
 
 
 
 
工作票签发人签名              年＿月＿日＿时＿分
工作负责人签名                年＿月＿日＿时＿分收到工作票
 
 7 ．确认本工作票 1～6 项，许可工作开始
许可方式
许可人
工作负责人签名
许可工作的时间
 
 
 
 年 月 日 时 分
 
 
 
 年 月 日 时 分
 
 
 
 年 月 日 时 分
8 ．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
                                                                                                                                                                                                                                    
9 ．工作负责人变动情况
原工作负责人     离去，变更     为工作负责人。
工作票签发人签名                年＿月＿日＿时＿分
10 ．工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                          工作负责人签名      
11 ．工作票延期
有效期延长到     年＿月＿日＿时＿分
工作负责人签名             年＿月＿日＿时＿分
工作许可人签名             年＿月＿日＿时＿分
12 ．工作票终结
12.1 现场所挂的接地线编号               共    组，已全部拆除、带回。
12.2 工作终结报告
终结报告的方式
许可人
工作负责人签名
终结报告时间
 
 
 
    年 月 日 时 分
 
 
 
    年 月 日 时 分
 
 
 
    年 月 日 时 分
13 ．备注
( 1 ）指定专责监护人            负责监护                                    
                                                       （人员、地点及具体工作）
( 2 ）其他事项                                                                                                                                          
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