单位______________       编号______________

 

1.抢修工作负责人（监护人）______________班组______________

2.抢修班人员（不包括抢修工作负责人）

_____________________________________________________________共____________人。

3.抢修任务（抢修地点和抢修内容）

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.安全措施

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.抢修地点保留带电部分或注意事项

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.上述1～5项由抢修工作负责人__________根据抢修任务布置人__________的布置填写。

7.经现场勘察需补充下列安全措施

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

经许可人（调度/运行人员）__________同意（_____年_____月_____日_____时_____分）后，已执行。

8.许可抢修时间

_____年_____月_____日_____时_____分

许可人（调度/运行人员）__________

9.抢修结束汇报

本抢修工作于_____年_____月_____日_____时_____分结束。

现场设备状况及保留安全措施：_______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

抢修班人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。

抢修工作负责人__________    许可人（调度/运行人员）__________

 

填写时间_____年_____月_____日_____时_____分