编号: | |||||||||
工作票编号 | 作业所在部门 | ||||||||
施工单位 | 作业地点 | ||||||||
作业内容 | 申请人 | ||||||||
作业人 | 监护人 | ||||||||
作业时间 | 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | ||||||||
序号 | 主 要 安 全 措 施 | 确认人签名 | |||||||
1 | 作业人员身体条件符合要求 | ||||||||
2 | 作业人员着装符合工作要求 | ||||||||
3 | 作业人员佩带合格的安全帽 | ||||||||
4 | 作业人员佩戴安全带、安全带要高挂低用 | ||||||||
5 | 作业人员携带有工具袋 | ||||||||
6 | 作业人员佩戴:A.过滤式呼吸器、B、空气式呼吸器 B.空气式呼吸器 | ||||||||
7 | 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 | ||||||||
8 | 垂直分层作业中间有隔离设施 | ||||||||
9 | 梯子或绳梯符合安全规程规定 | ||||||||
10 | 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 | ||||||||
11 | 高处作业有充足照明,安装临时灯、防爆灯 | ||||||||
12 | 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 | ||||||||
补充 措施 | |||||||||
危害 识别 | |||||||||
作业所在部门意见 | 相关部门意见 | 安全部门意见 | 总经理助理意见 | ||||||
年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||
完工验收 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名: | |||||||