| 编号： | |||||||||
| 工作票编号 | 作业所在部门 | ||||||||
| 施工单位 | 作业地点 | ||||||||
| 作业内容 | 申请人 | ||||||||
| 作业人 | 监护人 | ||||||||
| 作业时间 | 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | ||||||||
| 序号 | 主 要 安 全 措 施 | 确认人签名 | |||||||
| 1 | 作业人员身体条件符合要求 | ||||||||
| 2 | 作业人员着装符合工作要求 | ||||||||
| 3 | 作业人员佩带合格的安全帽 | ||||||||
| 4 | 作业人员佩戴安全带、安全带要高挂低用 | ||||||||
| 5 | 作业人员携带有工具袋 | ||||||||
| 6 | 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器、B、空气式呼吸器 B.空气式呼吸器 | ||||||||
| 7 | 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 | ||||||||
| 8 | 垂直分层作业中间有隔离设施 | ||||||||
| 9 | 梯子或绳梯符合安全规程规定 | ||||||||
| 10 | 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 | ||||||||
| 11 | 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 | ||||||||
| 12 | 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 | ||||||||
| 补充 措施 | |||||||||
| 危害 识别 | |||||||||
| 作业所在部门意见 | 相关部门意见 | 安全部门意见 | 总经理助理意见 | ||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||
| 完工验收 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名： | |||||||
有限空间作业票危险区域动火作业工作票进入受限空间作业工作票高处作业工作票临时用电作业工作票破土作业工作票高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票
工作票的种类及适用范围八大安全作业票受限空间作业票电力线路第一种工作票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
