编号：
| 工作地点 | 设备名称 | |||||||||
| 原有介质 | 危险因素 | |||||||||
| 作业班组 | 作业内容 | |||||||||
| 作业人员姓名(本人签名) | ||||||||||
| 监护人 | 填写人 | |||||||||
| 作业时间 | 年月日时分至年月日时分 | |||||||||
| 关联作业票 | ||||||||||
| 主要安全措施 | 执行人 | 确认人 | ||||||||
| 1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。 | ||||||||||
| 2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。 | ||||||||||
| 3、与作业场所相关联的设备停电、挂牌、找专人监护。 | ||||||||||
| 4、打开设备通风口、孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。 | ||||||||||
| 5、进入转动设备内部，在低压室停电上锁。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 | ||||||||||
| 6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应检测可燃、有毒有害气体含量。 | ||||||||||
| 7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 | ||||||||||
| 8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件等。 | ||||||||||
| 9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件等。 | ||||||||||
| 10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 | ||||||||||
| 11、再次检测有害气体浓度、氧含量浓度，检查通讯工具是否畅通。 | ||||||||||
| 12、作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、应急装备（）。 | ||||||||||
| 13、其他补充安全措施： | ||||||||||
| 危险源辨别： | ||||||||||
| 班组负责人意见： 签名： | 分厂领导意见： 签名： | 安全环保部部长意见： 签名： | ||||||||
| 完工验收时间 | 年月日时分 | 验收人签名： | ||||||||
有限空间作业票危险区域动火作业工作票进入受限空间作业工作票高处作业工作票临时用电作业工作票破土作业工作票高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票
工作票的种类及适用范围八大安全作业票受限空间作业票电力线路第一种工作票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
