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动土安全作业票

		更新日期： 2026年03月05日	点击数：
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动土安全作业票
编号：DT2024041001
申请单位	甲醇车间	作业申请时间	2024年4月10日9时0分
作业单位	xx化建	作业地点	xx储罐东20m	作业内容	检查埋地污水管道泄漏点
监护人	xxx	作业负责人	xxx
关联的其他特殊作业 及安全作业票编号	无
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:
人工挖掘深度0.7m检查坑3处。每坑面积0.8m2。（附图）
                                                签字：（作业人员）2024年4月10日9时0分
风险辨识结果	机械伤害.......
作业实施时间	自2024年4月10日9时30分至2024年4月11日17时	30分止
序号	安全措施	是否涉及	确认人
1	地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实	√	
2	地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实	√	
3	已按作业方案图划线和立桩	√	
4	作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置	√	
5	已进行放坡处理和固壁支撑	×	
6	道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心	√	
7	现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B.36 V、24 V、12 V防爆型灯	√	
8	作业人员配备有必要的个人防护装备	√	
9	易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m，已按照受限空间作业要求采 取了措施	×	
10	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票	×	
11	其他安全措施： 
注意坑内积水。                                                        编制人：	
安全交底人		接受交底人	
作业负责人意见
同意作业。                                        签字：（作业负责人）  2024年4月10日9时10分
所在单位意见
    同意作业。                                        签字：（车间有关人员）  2024年4月10日9时15分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
同意作业。                                       签字：（相关部门审核人）  2024年4月10日9时30分
审批部门意见
    同意作业。                                      签字：（专业部门有关人员）  2024年4月10日9时30分
完工验收
    同意验收。                                   签字：（车间人员、作业人员）  2024年4月11日17时35分

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