单位______________       编号______________

 1.工作负责人（监护人）______________班组______________

2.工作班人员（不包括工作负责人）

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.电力电缆双重名称___________________________________________

4.工作任务

5.计划工作时间

自_____年_____月_____日_____时_____分

至_____年_____月_____日_____时_____分

6.安全措施（必要时可附页绘图说明）

工作票签发人签名__________签发日期_____年_____月_____日_____时_____分

7.确认本工作票1～5项

工作负责人签名__________

8.补充安全措施

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作负责人签名__________

9.工作许可

（1）在线路上的电缆工作：

工作许可人__________用________方式许可自_____年_____月_____日_____时_____分起开始工作。工作负责人签名__________

（2）在变电站或发电厂内的电缆工作：

安全措施项所列措施中__________（变配电站/发电厂）部分已执行完毕。

工作许可时间_____年_____月_____日_____时_____分。

工作许可人签名__________     工作负责人签名__________

10.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施

工作班组人员签名

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）

收工时间				工作 负责人	工作 许可人	开工时间				工作 许可人	工作 负责人
月	日	时	分			月	日	时	分

12.上作罘延别

有效期延长到_____年_____月_____日_____时_____分

工作负责人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分

工作许可人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分

13.工作负责人变动

原工作负责人__________离去，变更__________为工作负责人。

工作票签发人__________ _____年_____月_____日_____时_____分

14.工作人员变动（增添人员姓名、变动日期及时间）

工作负责人签名__________

15.工作终结

（1）在线路上的电缆工作：工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共_____副已全部拆除，于_____年_____月_____日_____时_____分工作负责人向工作许可人__________用_____方式汇报。

工作负责人签名__________

（2）在变配电站或发电厂内的电缆工作：在__________（变配电站，发电厂）工作于_____年_____月_____日_____时_____分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作许可人签名__________    工作负责人签名__________

16.工作票终结

临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；

未拆除或拉开的接地线编号__________等共_____组、接地刀闸共_____副（台），已汇报调度。

工作许可人签名__________

17.备注

（1）指定专责监护人__________负责监护_______________________________________

___________________________________________（地点及具体工作）

（2）其他事项：_____________________________________________________________