c．管理、监督状况

　　从与管理监督者的责任、职务、权限的关系出发，查清对计划、命令指示、交谈、分配、安排、指导、教育、指挥、检查、巡视、验证、记录报告、联络传达手续等的管理监督状况。重点要放在事故发生日上，但对平时的管理监督状况也要查清。例如要检查平时对部下    的不安全行动是否忽视了，对部下就设备危险性、有害性提出的报告、提案是否采取了措施等。

　　①计划、命令、指示。查清管理监督者制定了什么生产计划，作业计划，向部下下达了什么命令，对防止事故作了什么指示，特别要检查为了防止事故，监督者不在时是否指定了代理人或共同作业的指挥人，是否对信号、联络方法作了指示，是否讲清了上高或下低作业的禁止措施。

　　②交谈。要了解作业前的班前会、作业中的交谈内容，特别对非固定作业等没有制定作业标准的作业，要调查在作业开始前是否谈论了确定作业方法、顺序、安排、信号、联络等应注意的问题，查清当时的状况；

　　③分配(人员分配) 。是否考虑了工作内容和部下的适应性、能力来配备人员、安排作业，对必须由具备法定资格或公司内资格的工人从事的作业是否分派了有资格者承担，人数是否合适。对这些情况要从质的和量的两方面查清。

　　④安排。查清根据作业的特性，作业需要的原材料、设备、夹具、护具等在数量上是怎样准备、配备的，怎样采取禁止进入的措施的，标志等是怎样设置的。

　　⑤指导、教育、指挥。查清对作业所需的知识、技能和态度的指导、教育状况及对应直接指挥的重要作业是否进行了指挥。

　　⑥检查、巡视、验证。调查对原材料、设备、机械、夹具、护具和环境进行安全卫生检查的状况，对为监视作业行动而进行巡视的状况，及对在检查巡视结果的基础上进行的改进、进行验证及是否按照命令、指示去作业了进行验证的情况。

　　⑦记录、报告、联络、传达、手续。查清对重要事项的记录、向上级的报告、向有关方面的联络和传达、规定的手续的状况及来自部下的报告内容。

　　⑧其他。除了上述各项外，还要查清作为管理监督者应采取的必要措施的状况，例如对向上级提出的或来自下面的意见、提案、要求或人际关系、健康管理的处理或考虑。

　　（3）事故发生前的经过

　　查清作业开始前后到发生事故这段过程中的不安全状态和不安全行动及为什么发生这一状态和行动、它的原因和背景是什么。本项目包括异常时、事故时和发生伤害时的措施。异常时的措施有联络、报告、验证、处理等；事故时的措施除了上几项外还有紧急停机、躲避；发生伤害时的措施则还包括紧急措施(含急救处理)等。

　　在了解事故发生前的经过时，要特别注意以下几点：

　　a．按照5WIH原则（who、when、where、what、which，who）进行调查。

　　b．把事实按时间序列(过程)排列。

　　c．忠实于真相，尽可能客观、正确、简洁地加以表现。要特别注意即场、即物、即人来表现。

　　d．查清事实的背景（管理方面的状况）。

　　e．对不安全行动要注意以下几点。

　　①是否让安全装置起作用?

　　②是否施行了安全措施?

　　③是否对运转中的机械装置进行清扫、注油、修理、检查？

　　④是否接近了危险有害场所?

　　⑤开机器中有无失误？

　　⑥作业方法有无缺陷？

　　⑦作业动作有无失误或不当？

　　⑧有无其他不安全动作？

　　第二个过程：查找、掌握事故因素

　　“事故因素”是指不安全状态、不安全行动及管理方面的缺陷中，决定事故发生的因素。对前一阶段中掌握的和事故有关的事实，要根据预先明确规定的判断标准来确定哪里存在缺陷，并把它作为事故因素。

　　第三个过程：确定事故原因

　　认真研究已掌握的事故因素的相互关系和重要程度之后，确定直接原因和间接原因。直接原因由不安全状态和不安全行动构成，间接原因一般由管理上的缺陷构成。

　　四、针对事故内容的原因分析

　　发生灾害事故时进行的原因分析有各种目的，有的为了防止再发生类似事故，有的为『寻找防护措施，有的为了查明是否有违法的行为，这就要根据调查者的立场而定。在原因分析的结果汇总阶段，从表面上来看可能有完全不同的印象。但无论是什么情况，都要查清事故的发生经过，确定原因的真相。原因分析的方法和程序都是大致相同的。灾害事故类别中有工伤事故、飞机事故、化工厂的爆炸事故、矿山事故等等，看起来采用的原因分析方法似乎是千差万别，但基本上都是用系统工程方法分析灾害事故要点、综合调查的结果，然后从系统全体推论出事故的原因。安全管理者重要任务之一就是要收集事故信息，根据信息进行事故分析，从分析结果找出防止事故的必要措施，并将措施切实地付诸实现。

　　在进行信息收集时，必须把握安全信息的基本特点。安全信息一般有三个基本要点：

　　（1）根据信息管理能量。事故是能量作用于人体而发生，使用安全信息对能量进行管理和控制是系统安全管理的重要内。因此是事故信息收集的重要内容。

　　（2）生产第一线的信息是安全信息的核心。因为险源是生产第一线的单元作业，大多数事故发生在生产现场，利用信息来管理能量，防止由于能量转移而造成事故。主要的安全信息也是在劳动现场，在生产第一线才能获得。所以生产现场的安全信息称为一次信息。而有关安全生产的方针政策、法令、国标、安全规程、以及各种工程技术、企业管理等的文献及其中的数据；安全教育培训用的图书资料、事故统计分析报告，国内外安全生产的文明创造、经验总结以及国际劳工组织的标准、协议等等都是安全信息，但这些与生产第一线的安全信息不同，称为二次安全信息。当然也有介于一、二次安全信息之间的另类安全信息。

　　（3）现代安全管理是以安全信息为中心，在计划、实施、工程竣工等系统中各环节之间，用系统安全分析、系统安全评价为方法所建立起来的能预防、预测、预警、预评价的新的安全管理体制。从计划、实施、结果检查等步骤中经常吸收安全信息，这种信息尽可能把握住生产现场和企业管理的实际状况，但是吸收信息量的大小是有弹性的，这取决于个人的知识水平和组织的管理能力。为此，设置出一个安全信息系统是非常必要的。分析和评价工作在系统安全中占有重要位置。在这一新体制中，分析和评价相当于各个阶段、各类问题的研究结论以及对关键安全问题的确认。

　　安全一次信息来源于生产现场，指与发生事故有关的某种生产活动的全部信息。安全信息寓于生产之中，有组织系统的信息流，流动于经营者、管理者、检查者及生产者之间。

　　人在进行各种生产活动时，安全信息流也在不断地有序流动。如果发生的安全信息流的紊乱，意外事件就可能发生。因此，在进行事故分析时，安全信息是至关重要的。

　　下面简要介绍针对事故内容的二种原因分析方法：

　　（1）海因里希分析方法

海因里希在《产业灾害防止论》一书中对事故原因分析法以及安全管理内容作了较为详细的分析、总结，参见图3-4。

　　（2）日本使用的分析方法

　　在日本从人和物的两个方面对事故情况进行调查，从技术、教育、管理等各个角度进行原因分析。除了如图3-4的基本调查外，还要从工厂环境方面调查并进行反馈，以便进一步找出更深的原因。参见表3-1。

　　一般来说，从事故统计的结果采取防护措施时是分类方法的问题。表3-1从事故状态、事故原因和措施等方面进行分析。

 
图3-4  海因里希伤亡事故的原因分析方法和安全管理业务