1、事故简称：

2、企业名称： 行业类别：

3、企业隶属关系：

4、企业经济类型：

5、企业详细地址、邮编：联系电话：传真：

6、企业成立时间： 注册地址：经营范围：

7、行政许可证照情况：

8、事故起止时间：

9、事故发生地点：

10、事故发生时气象及自然灾害情况：气温：天气：

风向风力：其它：

11、事故归属（归责）：

12、事故类别、性质和等级：

13、本次事故的经济损失情况（直接经济损失和间接经济损失）：

14、事发前的主要状况（包括设备运行状况和参数，人员作业的危险程度，事发时人员、环境、设备的不安全状况）：

15、事故经过（包括发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果和处理情况）：

16、事故报告和应急救援情况：

17、事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：

18、事故暴露出的问题：

19、事故影响（包括对内影响和对外部影响）：

20、对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人基本情况，责任事实认定，责任追究的法律和制度依据，给予的处分和处罚）：

21、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限、监督人（包括对有关管理部门的建议和意见）：

22、事故调查组成员情况（包括姓名、性别、职务、职称、所在单位、联系电话、在调查组的职务、签名）：

23、本次事故伤亡人员情况（包括姓名、性别、年龄、工种工龄、主管工作、任职情况、接受安全教育情况、伤害情况、伤害程度、伤残等级等情况）：

24、附件及清单（包括事故现场平面图、事故照片、原始记录、工作日志、调查笔录、录像、气象资料、有关部门出具的鉴定结论和技术报告、实验和分析计算资料、经济损失统计表、成立事故调查组的文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定、责任人书面检查材料等）:

25、事故调查报告书复印件

事故调查组组长签名：

主持事故调查单位盖章（领导签字）：

报告日期：　　　年　　月