编号:
产品样品采样记录
被采样人: 采样地址: 采样方法:
采样时间 年 月 日 时 采样目的:
被采样人签名: 采样人签名 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
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备注:本记录一式三联,第一联留存执法案卷,第二联交被采样人,第三联随样品送检。
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