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编号：
产品样品采样记录
被采样人： 采样地址： 采样方法：
采样时间 年 月 日 时 采样目的：
被采样人签名： 采样人签名 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
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备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
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国家煤矿安全监察局行政执法事前公示…应急管理部（安全生产）行政执法事前…某环境保护厅（局）解除先行登记保存…
某环境保护厅（局）先行登记保存证据…某环境保护厅（局）调查询问笔录某环境保护厅（局）现场检查（勘察）…某环境保护厅（局）立案审批表某环境保护厅（局）行政处罚强制执行…案件协查函整改复查意见书重大案件督办通知书行政处罚集体讨论记录现场处理措施决定书行政强制措施决定书同意分期（延期）缴纳罚款通知书先行登记保存证据处理决定书
