（    ）水保听告字【    】第    号

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经查，你（你单位）                              

违反了                                                

之规定，根据                                          

之规定，拟对你（你单位）给予                       

的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当在接到本告知书之日起3日内向本机关提出听证要求，逾期不提出的，视为放弃听证权利。

本机关地址：

联  系  人：

电      话：

（行政机关公章）

年    月    日

说     明

1．文号栏：“（    ）”内填写机关代字；“【    】”内填写作出本告知书的年份；“第  号”内填写当年作出听证告知的顺序号。

2．本告知书的抬头部分应填写当事人的姓名或单位名称。

3．“你（你单位）”后空格，填写当事人的违法时间、地点、行为、后果等基本违法事实；“违反了”后空格，填写当事人所违反的法律、法规条款；“根据”后空格，填写拟对当事人作出行政处罚所依据的法律、法规条款，“给予”后空格，填写决定行政处罚的种类和幅度，具体处罚应逐项列出。

4．本告知书应加盖作出行政处罚决定的行政机关公章。

5．本告知书一式二份，一份送达当事人，一份由作出本告知的行政机关存档。