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检查事由：                                                                           

被检查单位（人）：                                                                    

检查地点：                                                                           

法定代表人（负责人）：                                联系方式：                      

检查人：                             记录人：              监督检查类别：            

检查时间：           年         月        日        时       分至        时        分

    我们是                                     的执法人员          、          ，执法证件名称、编号是：                                                   。

我们在你单位          （职务）          （姓名）陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。

是否申请调查人员回避，是□ ，否□；签字：         

现场检查记录：

被检查人：                     职务：                                年     月    日

见证人：            身份证号码：                                     年    月     日

执法人员：                                                            年    月     日

注：存档（1）。被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。执法人员应在笔录上签字。