申请人名称：                       住址：                                       

法定代表人：                       电话：                                      

被申请人姓名：         身份证号码：                     性别    年龄      

被申请人名称：                             法定代表人：        电话                

住址：                                              邮编                       

请求事项：                                                              

                                                                      。

事实与依据：                                                                  

申请人对                                   一案，于    年    月    日下达的                                                             （行政处罚决定书名称、文号），已经发生法律效力，但被申请人至今未履行该行政处罚决定书确定意义的义务。

依照《行政诉讼法》第六十六条和《行政处罚法》第五十一条第（三）项之规定，特申请贵院给予强制执行下列项目：                                       

                                                                 。

附：案件简介及有关材料          件。

1.                                                               

2.                                                               

此致

                                   人民法院

行政机关印章

                                                    年    月    日

  河南省住房和城乡建设厅制