当事人:
案由:
申请审批事项: (请在以下项目□内选择画“√”)
□证据先行登记保存 □查封扣押措施 □查封扣押延期
□行政处罚听证告知 □行政处罚 □案件移送
□申请法院强制执行 □其他事项:
(申请行政处罚审批时,申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时,申请审批事项中应当写明原因及依据。)
处理意见:
承办人: 年 月 日
审核意见
审核人: 年 月 日
审批意见:
卫生行政部门负责人: 年 月 日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定