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本清单一式两份，一份由本机关留存，一份交当事人。

当事人：                    见证人：                  

承办人：               
说    明

承办人、当事人须在每页抽样取证物品清单上签名或盖章。当事人不在场或者拒绝到场的，应有邀请的有关人员签名或者盖章；当事人拒绝签名、盖章或者接收的，应当有两名以上水保执法人员在清单上注明情况。